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联邦医疗保险

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Medicare
機構概要
成立时间1965年7月30日，​60年前​（1965-07-30）
驻地美國馬里蘭州巴爾的摩安全大道7500號
首长
上级部门聯邦醫療保險與聯邦醫療補助服務中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）
授權法源
網站medicare.gov
影像资料

聯邦醫療保險（英語：Medicare）是美國一項由聯邦政府主導的醫療保險計劃，專為年滿65歲長者，以及特定條件下的未滿65歲殘障人士提供醫療保障。這項制度源於1965年通過的《社會保障法修正案》[1]，由總統林登·詹森於同年7月30日簽署成為法律，納入《社會保障法》第十八章，並於1966年正式開始運作。計劃初期由美國社會安全局管理，1977年相關業務移交給新成立的醫療融資管理局（HCFA），2001年更名為聯邦醫療保險與聯邦醫療補助服務中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）（CMS），現由該機構負責統籌。

聯邦醫療保險的設計初衷是保障退休後失去僱主醫療保險的長者，以及部分因健康狀況嚴重而無法工作或需要特殊照護的人士。除了65歲及以上的美國公民或合法居留者以外，符合美國社會安全局殘障福利標準的未滿65歲人士，以及罹患末期腎病（英语：End Stage Renal Disease Program）（ESRD）或肌萎縮性脊髓側索硬化症（又稱盧·賈里格症或漸凍人症）者，也能加入該計劃。聯邦醫療保險除了為受益人提供醫療支援外，亦對美國醫療市場產生深遠影響，包括醫院支付制度、醫療品質標準及長期護理機構的監管等皆受其牽動。隨著人口結構變化與醫療科技進步，聯邦醫療保險的財務可持續性和覆蓋範圍仍是美國公共政策（英语：Public policy of the United States）的重要議題，相關改革仍在持續辯論與調整之中。

聯邦醫療保險劃分為四個主要部分，各自涵蓋不同醫療服務。A部分是住院保險，涵蓋住院治療、短期專業護理機構護理、部分居家照護與安寧療護服務等，但不包括長期護理與監護式護理。B部分屬於醫療保險，主要負責門診醫療服務，包括醫師診療、醫療設備、實驗室檢查及某些處方藥等，受益人需按月繳交保費並承擔部分自付額與共付額。C部分又稱「聯邦醫療保險優勢計劃」（Medicare Advantage）[2]，由經聯邦醫療保險核准的私人保險公司承辦，參保人必須先加入A與B部分後才可選擇此方案[3]。C部分至少須提供與A和B部分等同的醫療服務，通常還會附加牙科、視力、聽力檢查（英语：Hearing test）及健身計畫等額外福利，有些方案同時涵蓋處方藥並設有年度自付上限。D部分則專為自我管理的處方藥而設，於2006年起正式實施，讓受益人藉由購買附加藥物保險減輕藥品支出。

聯邦醫療保險的資金主要來自三個方面：一是勞工與雇主繳納的工資稅，此部分主要支撐A部分的信託基金；二是受益人本身支付的保費、自負額與共付額；三是來自美國國庫的一般收入，用於補足B部分、D部分及其他項目開支。隨著美國人口老齡化與醫療成本上升，聯邦醫療保險支出逐年增長。根據2022年受託人報告，當年聯邦醫療保險為約6,500萬名個人提供保險保障，其中超過5,700萬為65歲及以上人士，約800萬為未滿65歲殘障人士或特定疾病患者，總支出超過9,000億美元。

雖然聯邦醫療保險能分擔受益人相當大比例的醫療費用，但根據受託人報告與國會所屬的聯邦醫療保險支付諮詢委員會（英语：Medicare Payment Advisory Commission）（MedPAC）的研究，整體而言它僅支付受益人醫療支出的約一半。受益人常需透過購買補充性私人保險（Medigap）、加入C部分或D部分，來填補未被覆蓋的開支。即使如此，參保人仍須自付若干費用，例如A、B、D各部分的年度自負額與共付額，以及聯邦醫療保險不涵蓋的長期照護、牙科服務、視力與聽力護理等項目。由於A和B部分沒有設定整體年度自付上限，選擇加入C部分方案者可透過其上限機制減少個人財務風險。

歷史

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誕生背景

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美國聯邦醫療保險的誕生，是20世紀美國社會政策中一項具有里程碑意義的改革。它旨在為年長者提供較低負擔的醫療保障，解決因年齡與疾病帶來的保險困境。在聯邦醫療保險成為現實之前，美國對於政府主導醫療保險的討論已歷時半個世紀。最早可追溯至1916年，美國國會曾在進步時代舉行首次有關全國性醫療保險的聽證會，顯示出社會對醫療保障的關注。然而當時美國醫療體系仍以私人執業與地方慈善為主，缺乏共識和政治支持，使計畫未能推進[4]。

1930年代的大蕭條促使富蘭克林·羅斯福推動「新政」，並在1935年制定《社會保障法》，其初稿曾討論將醫療保險納入，但羅斯福基於策略考量，決定先通過養老金制度以確保法案順利過關，醫療保險暫被擱置。1939年，參議員羅伯特·華格納重新提出全國性醫療立法並展開聽證，惟第二次世界大戰爆發使計畫停滯。

戰後，醫療保險議題再度浮現。1945年11月，剛上任的總統哈里·杜魯門向國會提出第一個全面性的聯邦醫療保險方案，呼籲建立一個為全民提供醫療保障的計畫，但在當時國會保守派及醫療界強烈反對下無疾而終。杜魯門的提案雖未成法，卻奠定了日後聯邦醫療保險的概念，也使他成為美國總統中最早積極倡導國家醫療保險的人物。

1950年代初期，隨著醫療技術進步與壽命延長，老年人口增加而醫療開支上升，貧困長者的醫療負擔成為社會問題。在艾森豪威爾總統任內，國會於1960年通過《克爾-米爾斯法案》（Kerr-Mills Act），針對所謂「醫療貧困」者，即不符合各州救濟標準但無力支付醫療費用的老年人，提供聯邦補助。然而這項計畫僅依靠各州執行且規模有限，被改革派認為不足以應對快速攀升的醫療費用。在這一時期，“Medicare”一詞首次在美國法律中出現，但並非指今日的老年醫保，而是1956年《軍屬醫療照護法》（Dependents' Medical Care Act）下為現役軍人家屬提供醫療的計畫名稱。直到1960年代初，該詞才逐漸被用來指代為社會保險受益人設計的健康保障構想。

1961年，甘迺迪總統上任後將建立老年人醫療保險列為施政優先事項之一。他任命新墨西哥州民主黨參議員克林頓·安德森（英语：Clinton Anderson (New Mexico politician)）負責推動法案。安德森長期受慢性病困擾，對醫療保健重要性感受尤深，他積極為方案尋求兩黨支持。1961年白宮首次召開國家高齡問題會議（英语：White House Conference on Aging），也提出為社會保險受益人建立醫療計畫的建議[5][6]。儘管民意調查顯示公眾普遍贊成，法案仍遭遇強大阻力，包括美國醫學會、眾議院歲入委員會主席及參議院財政委員會主席等都持反對立場。1962年法案在國會遭到以微弱差距否決。

正式立法

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1965年7月30日，詹森總統簽署《社會保障法修正案》。前總統杜魯門坐在旁邊，最右邊是杜魯門夫人貝絲·杜鲁門。

甘迺迪遇刺後，安德森於1963至1964年間持續在參議院推動法案，甚至在因病住院期間仍在華特·里德國家軍事醫療中心病房內參與協調事宜。1963年，一項名為《金－安德森法案》（King–Anderson Bill）的提案在參議院以68票對20票通過，該法案由參議員克林頓·安德森與加利福尼亞州民主黨眾議員塞西爾·金（英语：Cecil R. King）共同提出，內容包括建立由社會安全體系資助的老年醫療保險，並提高社會保障福利金額。根據學者的研究，這是國會兩院之一首次通過體現「聯邦政府對健康保險承擔財務責任」原則的法案，儘管其範圍仍相當有限。然而，該法案能否在眾議院獲得通過仍不確定。針對包含聯邦醫療保險條款的協商版本法案，眾議院內共有180位議員被認為「確定支持」、29位「可能或傾向支持」、222位「反對」，另有4個席位懸空。

1964年，國會兩院各自通過版本不同的醫療保險法案，最終未能協調統一。當年總統大選，林登·詹森以壓倒性勝利連任，民主黨在國會兩院席次大幅增加，眾議院新增約44個支持該計畫的席位，參議院則增加約4席，形成有利於改革的政治環境。1965年春夏之交，安德森抓住時機與眾議院議員密切合作，最終促成通過所謂「三層蛋糕」方案，即為長者提供住院保險、醫療保險，以及擴大聯邦對各州貧困醫療補助的資助。7月27日與28日，國會兩院相繼通過協商後的最終版本[7][8][9]。7月30日，詹森總統親赴密蘇里州獨立市的哈里·S·杜魯門總統圖書館簽署《社會保障法修正案》（Social Security Amendments of 1965），正式將聯邦醫療保險寫入《社會保險法》第十八章。前總統杜魯門及其夫人貝絲成為首批領取聯邦醫療保險卡的受益人，以象徵該計畫實現了他二十年前的理想[10]。

聯邦醫療保險推出後，立即對美國醫療體系與社會帶來顯著影響。當時約有六成65歲以上的老人擁有私人醫療保險，但保費往往比年輕人高出三倍，許多人因經濟壓力而失去保障。聯邦醫療保險的建立使全體長者無論收入或既往病史皆能獲得基礎醫療保險，同年誕生的聯邦醫療補助（Medicaid）則補充貧困者醫療需求，兩者並行形成美國公共醫療安全網的重要支柱。1966年聯邦醫療保險在全國推行時，還以醫療支付為手段，要求接受補助的醫療衛生提供者必須終止種族隔離政策，此舉促使數以千計的醫院病房與候診室實現種族融合（英语：Racial integration）[11]。

政策調整

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聯邦醫療保險初衷是為65歲及以上長者提供醫療保障。當時美國雇主提供的醫療保險以住院給付為主，醫療門診與藥物支出相對可預測且費用較低，因此聯邦醫療保險的設計也以住院保險（A部分）為核心，對符合年齡與工作積分條件者自動給付。醫療門診服務則歸為補充保險（B部分），由受益人自願登記並支付部分保費。然而，隨著醫療模式轉變與門診服務重要性增加，B部分如今已成為幾乎所有傳統聯邦醫療保險受益人都參加的主要給付項目[12]。

聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心（CMS）的標誌

聯邦醫療保險自1965年創立以來，歷經多次調整與改革。1972年國會首次大幅擴充聯邦醫療保險福利，除將言語治療、物理治療與脊骨神經治療納入給付外，還把兩類非高齡群體納入受益範圍：長期領取社會安全殘疾保險（英语：Social Security Disability Insurance）（SSDI）的永久殘障人士，以及需要長期透析或腎臟移植的末期腎病（英语：End Stage Renal Disease Program）患者（ESRD）。這一改變使聯邦醫療保險從單純的長者保險逐步轉變為兼顧特定醫療需求人群的聯邦醫療計畫。1977年，美國成立醫療融資管理局（Health Care Financing Administration，HCFA），負責管理聯邦醫療保險與聯邦醫療補助計畫。該機構於2001年更名為聯邦醫療保險與聯邦醫療補助服務中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）[13]。

1980年，美國國會通過了《1980年聯邦醫療保險第二付款人法》（Medicare Secondary Payer Act of 1980），作為《1980年綜合調和法》（Omnibus Reconciliation Act of 1980）的一部分。該法的核心內容是規定 聯邦醫療保險不再自動成為所有醫療費用的「主要付款人」（primary payer），而是在有其他保險（例如雇主團體健康保險、汽車或工傷保險）時成為「次要付款人」（secondary payer）。這項改革旨在防止重複報銷、減少不必要的支出，並確保其他保險先行承擔應有的付款責任[14]。1982年，國會批准開辦安寧療護試辦計畫，旨在協助末期病患於生命末段獲得舒緩照護與心理支持，1984年將此福利永久納入聯邦醫療保險的A部分，標志著聯邦醫療保險開始關注臨終照護品質，並承認非治癒性醫療的必要性。1983年，聯邦醫療保險開始採用疾病診斷相關組（DRG）制度作為醫院報銷的支付方式，以控制成本並提高效率[15]。

1988年7月1日，美國國會通過並由列根總統簽署成為法律的《1988年聯邦醫療保險災難性風險覆蓋法案》（Medicare Catastrophic Coverage Act of 1988，MCCA），這部法案是自1965年聯邦醫療保險創立以來最大的一次福利擴張，其主要目標是為受益人提供長期住院與高額醫療費的災難性保障（catastrophic protection）；擴大A部分和B部分的覆蓋範圍；將處方藥福利首次納入聯邦醫療保險計畫（D部分的前身）；並透過對受益人徵收額外稅收（附加保費）來資助這些擴張。然而，由於中產階級老年人對「被迫繳納新稅」不滿，該法案遭遇強烈反對，最終在1989年12月13日被《1989年聯邦醫療保險災難性風險覆蓋廢除法案》（Medicare Catastrophic Coverage Repeal Act of 1989）正式廢除[16][17]。

1993年，美國總統比爾·克林頓推出一項全面的醫療衛生改革計劃，稱為克林頓醫療照護計劃（英语：Clinton health care plan of 1993）（Clinton Health Care Plan of 1993），該計劃由第一夫人希拉里·克林頓主導設計，試圖建立全民健康保險制度，並對現有的聯邦醫療保險與聯邦醫療補助體系進行整合與調整。然而，該計劃在1993年至1994年間遭到國會強烈反對，最終未能通過[18]。

在2003年《聯邦醫療保險處方藥、改善與現代化法案（英语：Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act）》（MMA）的立法過程中，多位國會議員例如民主黨籍的拉姆·伊曼紐及部分州長如伊利諾州州長羅德·布拉戈耶維奇公開呼籲，應允許從加拿大等地再進口較低價格的處方藥，以減輕老年人藥費負擔。雖然他們的訴求獲得一定支持，但該條款最終未被納入正式通過的法案中。

1997年8月5日，《1997年平衡預算法案（英语：Balanced Budget Act of 1997）》（Balanced Budget Act of 1997）正式通過並由克林頓總統簽署成為法律，這部法律是美國1990年代最重要的財政與醫療改革法案之一，旨在削減聯邦預算赤字、控制醫療開支，其中與聯邦醫療保險相關的最大改變，是建立「Medicare+Choice」（後改稱 Medicare Advantage），即今日C部分「聯邦醫療保險優勢計劃」（Medicare Advantage，MA）的前身。早於1970年代，美國醫療保險業界已開始採行健康維護組織（HMO）模式，強調預防醫學與整合式管理。國會為鼓勵成本控制，允許聯邦醫療保險受益人選擇將給付轉交HMO代為管理。這一試行在「Medicare+Choice」正式制度化，該制度允許私人保險公司經聯邦核准後承接聯邦醫療保險給付，並提供住院與門診合併設計的醫療計畫，2003年該制度更名為「聯邦醫療保險優勢計劃」（Medicare Advantage）。除此之外，《平衡預算法案》並減緩了對醫院、醫師、療養院及家庭護理機構的支付增長；實施預期付款系統（Prospective Payment System，PPS）以控制成本；並擴展預防性服務的覆蓋範圍。2001年，國會再次擴張聯邦醫保資格，對肌萎縮性脊髓側索硬化症（俗稱漸凍人症或盧·蓋里格病）患者給予特別待遇。基於對罕見重症患者特殊需求的考量，該病症診斷確立後即可立即符合聯邦醫療保險資格，而不必像其他殘障人士那樣等候SSDI兩年。

藥品給付長期是聯邦醫療保險的資金缺口。隨慢性病治療與新藥普及，處方藥支出迅速增加。2003年喬治·沃克·布希總統簽署《聯邦醫療保險處方藥、改善與現代化法案（英语：Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act）》（MMA）[19]，創設聯邦醫療保險D部分，由私人保險計畫承辦，於2006年實施，使受益人首次獲得聯邦補助的門診處方藥保險[20]，並規定聯邦政府不得直接與藥廠議價，藥價由計畫與製造商協商。同時，該法案將「Medicare+Choice」改名為「聯邦醫療保險優勢計劃」，至今已成為聯邦醫療保險的重要選項，約有近半受益人選擇加入。

《平價醫療法案》

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2000年代後，聯邦醫療保險陸續增加預防與健康促進服務，包括年度健康檢查與慢性病管理方案；安寧療護也獲得更多支持。隨著「聯邦醫療保險優勢計劃」逐步多元化，其市場吸引力增強，受益人數已幾乎與原始聯邦醫療保險（A及B部分）相當。2010年通過的《患者保護與平價醫療法案》（PPACA）對聯邦醫療保險制度帶來了廣泛影響。該法案的主要目標之一是控制醫療開支增長，同時改善受益人的保障範圍與醫療品質。為達成這些目標，法案對聯邦醫療保險的多個部分，包括A、B、C與D部分，均進行了制度調整與支付改革。首先，最顯著的變革是降低A部分的支出增長率。政府通過修改支付公式，減緩對醫院與專業護理機構的報銷增長幅度，並設立再入院懲罰機制，對短期內重複入院的醫院進行扣減，以鼓勵提高治療成效與效率。此外，部分醫療機構的報銷增幅被削減，促使醫院加強病患照護與出院後追蹤，減少資源浪費[21]。在C部分方面，PPACA試圖縮小C部分與傳統A、B部分間的支付差距。法案要求調整C部分的定額支付公式，使其更接近按服務計費（FFS）體系的水準。CMS因此逐步削減對某些高成本C部分計畫的補助，例如在偏遠地區推行的私人按費用服務（PFFS）計畫，以及鼓勵僱主或工會設立的團體福利（EGWP）計畫。改革後，截至2015年，C部分受益人的平均支出比未參加該部分的受益人低約4%，儘管這一結果是否源於成本下降或其他部分支出上升仍不明確。

PPACA也對醫療服務提供者的報酬進行了部分調整。為了控制公共開支，法案略微降低了對醫師及為低收入患者提供服務的「高比例低收入醫院」（Disproportionate Share Hospitals, DSH）的年度付款增長。另一項重要措施是建立「獨立支付諮詢委員會」（Independent Payment Advisory Board, IPAB），授權其在聯邦醫療保險人均支出增速超過人均GDP增速加1%時，向國會提出削減成本的建議。儘管IPAB最終從未正式運作，並於2018年的《兩黨預算法案（英语：Bipartisan Budget Act of 2018）》中被廢除，但其設計理念體現了聯邦政府希望透過制度機制自動抑制支出膨脹的意圖。在受益人福利方面，PPACA針對D部分進行了重大改革。該法案逐步關閉了俗稱「甜甜圈洞」的自付費缺口，使受益人在進入該階段後不再面臨高額藥費[22]。到2020年，D部分受益人的共付比例統一為25%，平均每名受益人每年節省約2,000美元，約5%的Medicare受益人因此受益。法案同時為參加公共C部分的受益人設定網絡內醫療支出的年度自付上限，正式將原本多數計畫已實施的上限納入法律規範；相較之下，原始聯邦醫療保險雖無法定上限，但受益人可透過補充保險達到類似效果[23]。

此外，PPACA重新調整了B部分與D部分的保費結構，讓中低收入者的負擔降低，而高收入受益人則須繳納更高保費[24]。法案亦擴大部分預防性服務（如癌症篩檢與疫苗接種）的保險覆蓋，並取消或減少其共付額，以促進疾病預防與早期治療[25]。在反詐欺與監管方面，PPACA引入了更嚴格的制度。措施包括延長醫療機構的監管期、加強提供者審核、提升特定機構的准入標準，並建立跨聯邦與州層級的資料共享系統，以加強偵測異常申報行為。同時，違規者將面臨更嚴厲的刑罰。PPACA還成立了「聯邦醫療保險與醫療補助創新中心（英语：Center for Medicare and Medicaid Innovation）」（CMMI），專責測試新型支付與服務提供模式，例如以結果為導向的「責任照護組織（英语：Accountable care organization）」（Accountable Care Organizations，ACO）和「捆綁式付款」（Bundled Payments）計畫[26]。這些試點計畫旨在尋找能同時降低成本與提升醫療品質的可行模式，並在成功後擴大推行。

2013年，由於《2011年預算控制法（英语：Budget Control Act of 2011）》（Budget Control Act of 2011）啟動自動預算刪減機制（英语：Budget sequestration）（budget sequestration），聯邦醫療保險自2013年起對醫療服務提供者及保險計劃的付款削減2%，但不影響受益人的直接福利[27]。2015年，根據《醫療獲得與兒童醫療保險重新授權法案（英语：Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015）》（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA），美國國會正式廢除《1997年平衡預算法案》中設立的「聯邦醫療保險可持續增長率（英语：Medicare Sustainable Growth Rate）」（SGR）制度，並以新的價值導向報酬模式（Value-Based Payment Model）取而代之，成為聯邦醫療保險支付體系的重要改革。2016年，根據《2015年兩黨預算法》（Bipartisan Budget Act of 2015），在社會安全保障領取者適用的「免於承擔」（hold harmless）條款下，政府提供貸款以避免部分B部分受益者在2016年因生活成本調整（COLA）停滯而面臨大幅保費上漲。

2022年國會通過《降低通脹法》（IRA），對聯邦醫療保險進行二十年來最重大的藥品改革。該法賦予聯邦醫療保險與製藥企業就特定品牌藥品進行價格談判的權限，並對漲價超過通膨率的藥品徵收罰金。此外，IRA對D部分設立嚴格的年度自付費用上限，大幅減輕需長期服藥的長者與殘障人士的經濟負擔。這一改革標誌著聯邦政府首次突破禁止議價的限制[12]。2023年起，聯邦醫療保險B部分亦對「醫療上必要」（medically necessary）牙科服務範圍作有限擴張，例如針對某些心臟或癌症手術前需要進行感染預防性牙科處理及牙科評估的患者給予給付。然而，例行牙科檢查、洗牙與假牙仍未納入標準福利，視力與聽力給付也尚未成功立法。針對A、B部分自付費用上限與完整牙科視聽照護的改革提案，亦多次在國會引起爭論而未能通過[12]。

《大而美法案》

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特普朗總統在第二任期內推動的改革尤其引起廣泛爭議。其改革構想主要體現在名為「2025計畫」的政策藍圖中，該計畫將聯邦醫療保險（Medicare）與聯邦醫療補助（Medicaid）形容為「失控的福利計畫」（runaway entitlements），認為兩者是造成聯邦赤字與債務累積的重要因素，需要進行深度改革。這些改革措施影響了長者、低收入族群、殘障人士以及特定移民群體的醫療保障權益[28]。

2025年7月3日，國會通過名為《大而美法案》的綜合性法案，並在7月4日將其送交特普朗總統簽署生效。此法案對聯邦醫療保險的改革包含三大層面[29]。首先，法案禁止兩項先前由拜登政府於2023年通過的規則在2034年10月1日之前實施。這些規則原本旨在簡化低收入聯邦醫療保險受益人參加「聯邦醫療保險節省計畫」（Medicare Savings Programs，MSP）的流程，使其更容易獲得幫助以支付A部分和B部分的保費與自付額。該計畫由聯邦醫療補助資金補助，目的是幫助低收入長者與殘障人士支付處方藥、醫療用品、住院費用與護理機構照護支出。

根據拜登政府於2023年9月公布並完成的規則，當時已有逾1,000萬名低收入人士透過MSP免繳B部分保費，另有超過70萬人獲得A部分保費補助，然而仍有數百萬人雖符合資格卻未成功登記。新規則原本能擴大補助對象並簡化申請流程，但《大而美法案》的通過將該規則凍結至2034年。國會預算辦公室（英语：Congressional Budget Office）（CBO）估算，這項延遲將在十年間為聯邦政府節省約660億美元支出。約翰·霍普金斯大學公共衛生學院的醫療政策專家莉茲·福勒（Liz Fowler）指出，這一延遲增加弱勢群體的經濟壓力，將使許多依賴MSP減輕醫療開支的低收入人士無法即時獲得所需支持。

第二項重要變動涉及聯邦醫療保險資格限制。新法規明定，未來只有美國公民、綠卡持有人及少數特定地區的合法移民仍具備聯邦醫療保險資格。這意味著即使是已符合法律規範的其他移民，例如獲庇護者、臨時保護身分持有人（英语：Temporary protected status）、難民，甚至部分已取得永久居留資格的人士，都將失去聯邦醫療保險的覆蓋。約翰·霍普金斯大學醫療政策與管理學教授傑拉德·安德森（Gerard Anderson）指出，此舉將導致部分已按規繳納社會保險稅的移民失去醫療保險，影響層面廣泛。

第三項影響則來自財政層面。依照2010年通過的《法定隨收隨付法（英语：Statutory Pay-As-You-Go Act of 2010）》（Statutory Pay-As-You-Go Act），若未來國會無進一步行動抵銷新增支出，《大而美法案》將觸發自2027年至2034年約4,900億美元的聯邦醫療保險支出削減，可能對整體醫療服務供應產生壓力。

在財務政策調整的同時，特普朗政府也延續拜登總統任内自2024年起對「聯邦醫療保險優勢計劃」的給付縮減，以減少聯邦開支。由於政府補貼減少，保險業界自2025年起陸續縮減計畫覆蓋範圍。2025年10月初，多家主要保險商宣布2026年將收縮其優勢計劃版圖，例如CVS健康旗下的安泰人壽（Aetna）減少 100 個縣的處方藥計畫覆蓋範圍；Humana（英语：Humana）將計畫覆蓋率從全美89%的縣縮減至85%；聯合健康（UnitedHealth）則退出109個縣，影響約18萬名受益人[30]。

管理

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聯邦醫療保險的管理架構複雜，牽涉聯邦政府多個部門與專責委員會，其運作與財務規劃需在法規與醫療市場之間取得平衡。聯邦醫療保險的主管機構是美國衛生及公共服務部（HHS）轄下的聯邦醫療保險與聯邦醫療補助服務中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）。CMS不僅管理聯邦醫療保險，還負責聯邦醫療補助（Medicaid）、兒童醫療保險計畫（英语：Children's Health Insurance Program）（Children's Health Insurance Program，CHIP）、臨床實驗室改進修正案（英语：Clinical Laboratory Improvement Amendments）（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA），並負責執行《患者保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）中的部分條款[31]。CMS同時與美國勞工部及財政部合作，執行1996年《健康保險便利和責任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）及2010年《患者保護與平價醫療法案》的主要保險改革規定。

雖然CMS負責聯邦醫療保險的管理與運作，但資格審核與部分財務業務則由美國社會安全局（SSA）承擔。SSA主要負責核定個人是否符合聯邦醫療保險資格，並處理與聯邦醫療保險C部分及D部分相關的低收入補助計畫（Extra Help/Low-Income Subsidy）的資格與支付，同時也負責代收大部分的聯邦醫療保險保費。

在財務監督方面，CMS設有首席精算師（Chief Actuary），其職責是為聯邦醫療保險受託人董事會（Medicare Board of Trustees）提供會計數據與財務預測，以評估聯邦醫療保險信託基金的財務健全性。依據聯邦法律，受託人董事會必須每年向國會與公眾發布關於聯邦醫療保險信託基金的財務狀況報告，並且報告中必須納入首席精算師的精算意見聲明，確保計畫的透明度與財務責任[32][33]。

聯邦醫療保險的給付與支付標準亦涉及專業團體的建議。由美國醫學會（AMA）會員醫生組成的「專業相對價值量表更新委員會（英语：Specialty Society Relative Value Scale Update Committee）」（Specialty Society Relative Value Scale Update Committee，RUC），會向政府提供建議，以制定聯邦醫療保險B部分醫生及其他醫療專業人員執行醫療程序的給付標準[34]。這些標準影響醫生門診診療與專業服務的支付金額。相較之下，A部分主要涵蓋住院與療養院等機構照護，其支付標準則由CMS透過不同的機制制定，包括疾病診斷相關組（DRG）等方式計算支付額度。

在支付方式方面，A部分與B部分的信託基金採「按服務收費制」（fee-for-service），根據實際提供的醫療服務支付。至於C部分（聯邦醫療保險優勢計劃）與D部分（處方藥保險），則傾向「按人計酬」（capitation），按登記受益人的人頭計算補助款項。C部分的保險計畫通常由私人保險公司承保與經營，並與醫療機構協商服務價格與給付條件。D部分則涵蓋自行管理的處方藥費用，由保險計畫提供者通常透過藥物福利管理者（Pharmacy Benefit Manager，PBM）與藥品製造商及分銷商直接協商價格。聯邦醫療保險自身並不直接採購藥物，而是透過信託基金補助受益人購買藥品保險。此外，B部分針對由醫生專業管理的藥品（如注射藥物），其支付包括藥品本身與施打服務費用。

在行政執行上，CMS自計畫啟動以來便與私人承包商合作，這些承包商作為政府與醫療機構之間的中介，負責處理A部分與B部分的福利服務，包括索賠與付款工作、醫療服務提供者登記、客服中心業務以及詐欺調查。自1997年聯邦醫療保險C部分設立，以及2003年通過並於2006年實施的D部分後，更多私人保險公司、綜合醫療系統（英语：Integrated delivery system）、藥房及其他組織加入，擴大了承包服務範圍，使CMS能更有效管理龐大的受益人群體。

財政

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經費來源

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聯邦醫療保險的財政主要由兩個信託基金支撐：醫院保險信託基金（Hospital Insurance Trust Fund，簡稱HI基金）和補充醫療保險信託基金（Supplementary Medical Insurance Trust Fund，簡稱SMI基金）。前者主要支援A部分的住院與相關護理支出，後者則支援B部分與D部分。C部分雖屬私人保險計劃，但其資金來源同樣取自上述兩個基金。

A部分的經費主要來自根據《聯邦保險供款法案（英语：Federal Insurance Contributions Act）》（Federal Insurance Contributions Act，FICA）與《自僱供款法案（英语：Federal Insurance Contributions Act）》（Self-Employment Contributions Act，SECA）所徵收的薪資稅及部分利息收益。現行聯邦醫療保險稅率（截至2025年）為2.9%，由僱主與僱員各負擔1.45%。自僱人士須自行負擔全部2.9%的稅額，但可以在計算所得稅時扣除其中一半以減輕負擔[35]。在1993年12月31日以前，A部分稅有年度課稅上限，類似社會安全稅[36]；自1994年1月1日起，課稅上限取消，所有工資均須繳納A部分稅。自2013年起，《患者保護與平價醫療法案》（PPACA）針對高收入者增設了兩項與Medicare相關的稅項：對個人年收入超過20萬美元（或夫妻合併申報超過25萬美元）的部分徵收0.9%的附加醫療保險稅，適用於工資與自僱收入；同時，對相同收入門檻以上的投資收益徵收3.8%的淨投資所得稅。這些稅收旨在協助資助該法案下對非聯邦醫療保險參加者的保險補貼與醫療改革。[37]。

B部分與D部分並無專屬稅收，其經費主要由兩部分組成：參保人繳納的每月保費，以及由美國國庫的一般收入撥款。一般收入主要來源為聯邦所得稅與其他稅收，因此屬於非專用資金。B部分保費通常由參保人與政府共同負擔，但對高收入參保人會徵收較高的附加費，這些附加收入也用於補貼部分D部分的支出。2006年起，D部分開辦時引入額外保費機制；2010年《患者保護與平價醫療法案》通過後，再度對高收入參保人提高B部分與D部分的保費比例，用以支撐新法案下的保險開銷。

C部分的資金來源本質上是將A部分與B部分的基金資金撥入私人保險機構，由其作為「贊助者」向醫療服務提供者支付費用。儘管C部分屬於私人經營，但資金仍出自兩大信託基金。CMS依據每名參保人的風險調整公式計算C部分所需資金，再以人頭計酬方式支付給保險公司。而D部分則專門用於協助參保人購買處方藥保險，其經費來源包括參保人的每月保費與國庫一般收入，同時聯邦政府會向州政府徵收一定比例的轉移付款，以補償原本由聯邦醫療補助承擔的部分藥品費用。D部分信託基金並不直接購買藥物，而是協助補貼保險計畫及其管理成本。

由於HI基金與SMI基金兩者收入來源性質不同，聯邦醫療保險信托基金在發表年度報告時，通常以支出占美國國內生產總值（GDP）的比例來評估整體財務狀況，而非直接與聯邦預算作比較。2022年，聯邦醫療保險總支出約9,443億美元[38]，約占全美GDP的4%[39]，並占聯邦政府支出的15%以上。

財務壓力

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此圖表由美國眾議院歲入委員會製作，展示聯邦醫療保險A、B、C、D四部分的支出趨勢。
此圖展示聯邦醫療保險自1970年至2013年的收入與支出趨勢
此圖表由美國國會預算辦公室（CBO）於2013年製作，分別呈現人口老化與醫療成本上升對政府福利支出的影響。藍色區塊代表因人口老化導致的支出增加，紅色區塊則代表超額醫療成本的影響。整體趨勢顯示，若不進行改革，這些因素將使政府在社會保障與醫療保險上的支出佔GDP比例持續上升，對預算造成長期壓力。

長期而言，聯邦醫療保險面臨重大的財務挑戰。隨著美國人口持續老化、醫療服務成本上升以及勞動人口比例下降，該計劃的支出壓力不斷加劇。根據2024年《聯邦醫療保險受托人報告》（Medicare Trustees Report, 2024），聯邦醫療保險的總支出已從2010年的約5,230億美元增加到2023年的約9,360億美元，預計到2033年將超過1.8兆美元。隨著嬰兒潮世代陸續年滿65歲，聯邦醫療保險參保人數持續上升，從2010年的約4,700萬人，成長至2023年的6,600萬人，並預測在2035年前後將達到約8,000萬人[40]。

與此同時，工作人口與受益人的比例持續下降。根據社會安全局和國會預算辦公室（CBO）的估算，2010年每位受益人約有3.7名工作者繳納稅款支持，但到2030年預計僅剩約2.3人。這一變化意味著，為支撐相同水平的福利，必須依賴更高的稅收、削減支出或提高效率。然而，美國勞動生產率的穩步提高在一定程度上緩解了人口結構變化的衝擊。2010年進行的研究顯示，若生產率持續以每年約1.5%增長，仍可在短期內抵銷部分人口老化所帶來的財政壓力[41]。

國會預算辦公室早在2008年的報告中就指出，公共醫療開支的長期支出增長，是聯邦預算可持續性的核心挑戰。報告指出：「未來這兩大醫療計劃（聯邦醫療保險及聯邦醫療補助）的人均支出成長，將是決定美國長期財政走向的最關鍵因素」[42]。除了人口結構變遷與醫療成本上升外，新冠疫情、參保人對C部分計劃偏好的持續增強，以及「雙重資格收益者」（同時符合聯邦醫療保險與聯邦醫療補助資格者）人數增加等因素，也為基金財務走向帶來變數。

醫療費用的上升主要來自三個方面：醫療服務的使用率上升、醫療價格上漲，以及新技術與新藥品的推廣[43]。根據CMS的國家衛生支出報告，2020至2030年間，美國整體醫療支出預計平均每年成長約5.4%，遠高於通貨膨脹率。聯邦醫療保險的支出成長雖略為放緩，但仍高於國民所得增幅，顯示醫療支出在國內生產總值（GDP）中的占比將持續上升。

儘管聯邦醫療保險的支出增速低於私人保險[44][45]，但由於老年人口快速增加，其總體支出仍將顯著攀升。根據2024年受託人報告，聯邦醫療保險HI基金的儲備預計將在2036年前後耗盡。屆時，若不進行政策調整，該基金的收入僅能支付約89%的預定支出。這一結構性赤字反映出收入與支出增長的不平衡——工資稅收入增長緩慢，而醫療費用持續上升。至於B部分與D部分，亦因其開支增速快於一般收入增長而受到關注，但由於SMI基金擁有自動從國庫撥款的機制，因此在財務上不會面臨枯竭問題。然而，這也意味著聯邦預算需承擔不斷上升的資金壓力，間接增加納稅人的負擔。

除人口與醫療成本因素外，慢性病患比例上升也加劇了聯邦醫療保險的支出壓力。根據美國疾病控制與預防中心（CDC）的統計，超過80%的聯邦醫療保險受益人患有至少一種慢性疾病，而約三分之一的人患有三種或以上慢性疾病。慢性病的長期管理與藥物使用，構成了支出的主要來源之一。此外，醫療科技進步雖提高了治療效果，但新設備與藥物的高價格，也推高了報銷成本。

為應對財務挑戰，政策制定者嘗試多種方式控制支出，包括實施醫療報酬改革，如透過「價值導向採購制度」（Value-Based Purchasing）與「責任照護組織（英语：Accountable care organization）」（Accountable Care Organizations, ACOs），以提升醫療效率並減少不必要的住院，並推行循證醫療以減少不必要與重複護理、投資醫療資訊科技以提升效率、減少醫療錯誤、增強成本與品質透明度，以及制定臨床與非臨床指導原則與品質標準[46]。美國國會曾於2010年《患者保護與平價醫療法案》與2015年《醫療獲得與兒童醫療保險重新授權法案（英语：Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015）》（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA）中削減對醫療機構的未來給付，尤其是針對急性護理醫院及專業護理機構。

衡量指標

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此圖以時間軸呈現美國醫療保險成本與非利息收入來源（如薪資稅、一般稅收）佔GDP的比例變化，反映財政壓力與收入結構演變。

衡量聯邦醫療保險長期財務壓力的指標有若干，這些指標能從不同角度反映其可持續性。在這些衡量指標中，一個核心挑戰是「依據現行法規」與「精算師期望法規會變」的預測差異。許多模型假設未來法規將調整，以避免極端削減；例如，現行法案中對醫院與醫療機構在某年後支付的削減，以及醫師薪酬在某年之後不再調整等規定，通常被精算模型視為不太可能被真正執行。由此，這些比較常被稱為「參照法規情境」與「精算假設情境」之間的差距，正是這些指標解讀時的關鍵變數。

第一項指標是聯邦醫療保險總支出佔GDP的比重。根據2024年《聯邦醫療保險受托人報告》，聯邦醫療保險的總支出已經達到約3.83％的GDP水準，並預計在未來幾十年內將進一步攀升，約在2050年時可能超過6％的GDP水準。

第二項指標是聯邦醫療保險HI信託基金的償付能力，即該基金能以現有及預期收入加上現有餘額覆蓋未來支出的時間長度。根據2025年受託人報告的估算，HI信託基金預計在2033年前後耗盡其儲備，屆時只能支付約89％的預定支出。當信託基金無法完全覆蓋支出時，就被視為陷入償付能力危機。

第三項指標是人均支出成長率與通貨膨脹、人均GDP增長之比較。當人均醫療支出成長速度長期高於GDP增長或通脹，意味醫療制度持續吃掉經濟成長的一部分。2010年《患者保護與平價醫療法案》中曾提及，若這些成長超出一定幅度，應由獨立機構向國會提出控制建議；原本的獨立支付諮詢委員會（Independent Payment Advisory Board，IPAB）即屬此用途，但由於政治爭議及立法阻力，從未有任何成員被任命或確認，因此該機構實際上始終未運作，並在2018年正式被廢除。

第四項指標是一般基金（general fund）收入在聯邦醫療保險支出中的佔比。這項指標由2003年《聯邦醫療保險處方藥、改善與現代化法案》（MMA）設立，要求受託人在每年報告中評估，未來7年內是否有可能使一般基金對聯邦醫療保險支出的比重超過45％。若連續兩年達標，則發出「經費警告」（funding warning）。在2006年到2013年間，就曾每年達到此門檻並發出警訊，後來因《患者保護與平價醫療法案》的支出約束，一般基金佔比未再觸及該門檻。

第五項指標是精算師對無經費準備義務（unfunded obligation）的長期估算，這種估算通常包括75年時段與無限期（infinite horizon）估算，把未來預期的成本與可得稅收／保費收入進行折現後比較，意思是指，若要今天就備足資金，其本金與利息在未來若干年內足以彌補預估收入（主要來自B部分保費與A部分薪資稅）與支出之間的差距。在2025年受託人報告中，「無經費對社會保險與醫療保險合併項目」在報告中被列為目前評估的義務，估值約為28.1兆美元（現值折現至當前），佔GDP的比例約為1.5％[47]。報告也強調，因目前法律中若干規定（例如對醫師報酬、醫院支付的限制）極可能在未來遭到調整，實際的無經費責任可能遠高於這些估算。

保險欺詐

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主条目：聯邦醫療保險詐欺

聯邦醫療保險詐欺與濫用問題仍為財政負擔之一。根據美國衛生與公共服務部（HHS）2023年的報告，僅在2022財政年度，聯邦醫療保險詐欺調查與追回金額就超過28億美元[48][49]。持續強化監管與資料分析，成為維持財務穩定的重要手段[50]。美國政府問責署（GAO）自1990年以來將聯邦醫療保險列為高風險政府計劃，主要因其在防範詐騙、浪費、濫用和管理不善方面的脆弱性。美國政府問責署亦指出，聯邦醫療保險的索賠審核比例低於5%，這使得該計劃容易受到濫用和錯誤支付的影響[51]。

獲得保障

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參加資格

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聯邦醫療保險卡
在2018年以前使用的聯邦醫療保險卡上，受益人的身分識別號碼為其社會安全號碼（SSN），後接一個字母後綴，用以表示該持卡人與投保者的關係，例如「A」代表本人、「B」代表配偶、「D」代表寡婦或鰥夫等。卡片上分別列出A部分（住院保險）與B部分（醫療保險），每部分都有獨立的生效日期。[52]
在2018年至2019年間，聯邦醫療保險依據社會安全局的資料，按各州分批寄送新版聯邦醫療保險卡。新卡上的識別號碼為隨機生成，與任何可識別個人身分的資訊無關，這張卡因為外觀設計上有紅、白、藍三條橫紋（象徵美國國旗），所以俗稱「紅藍卡」。參加聯邦醫療保險C部分計劃的受益人，除聯邦醫療保險卡外，還會由其所屬的保險公司另行獲發一張專屬的保險卡與識別號碼，用於該C部分計劃的醫療服務。[52]

聯邦醫療保險制度分為幾個部分，其中原始聯邦醫療保險（Original Medicare）包含A部分（醫院保險）與B部分（醫療保險）。是否有資格參加聯邦醫療保險，取決於年齡、居留身份、工作繳稅紀錄，以及某些特定疾病或殘疾狀況。由於規則繁複，官方建議民眾可透過聯邦醫療保險官方網站的「資格與保費計算工具」確認自身狀況。

年齡達65歲及以上者

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大多數人是在年滿65歲時成為聯邦醫療保險合格對象，但仍需要符合以下條件。首先，申請人必須是美國公民，或是已連續居住美國至少五年的合法永久居民（通常是綠卡持有人）。符合此基礎居留條件後，如果本人或配偶（包括離婚配偶或去世的配偶）在其職業生涯中，曾在受聯邦醫療保險涵蓋的工作崗位上繳納過至少40個季度（約10年）的聯邦醫療保險稅，則可在年滿65歲時免繳A部分保費（即所謂「免保費A部分」）。若申請人或其配偶沒有足夠的繳稅紀錄，仍可選擇購買A部分，但須自行支付每月保費，保費金額取決於累積繳稅季度數，並由衛生與公共服務部（HHS）每年調整。無論A部分是否免保費，所有受益人仍需依收入情況支付B部分月費，其金額依個人或家庭收入而定。

除了依靠受益人自身的工作與繳稅紀錄取得資格外，法律中還規定一項針對父母的特殊條款：若一名子女在生前已屬「完全保險狀態」（即其社會安全保險與聯邦醫療保險資格紀錄完整），該子女若過世，其父母（若符合其他條件）可能依其子女之完全保險身份，獲得聯邦醫療保險A部分的資格。

65歲以下之殘疾人士

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並非所有未滿65歲者都無法參加聯邦醫療保險。若符合下列情況，也能提前取得資格：

  • 領取社會安全殘疾保險（英语：Social Security Disability Insurance）（SSDI）滿24個月：若因疾病或傷殘無法工作並獲得SSDI，則在自符合SSDI資格的第25個月起，自動登記聯邦醫療保險A與B部分，無須再次申請。這24個月的等待期是法定規定，但有例外。
  • 確診肌萎縮性脊髓側索硬化症（ALS）：這類患者在SSDI福利開始當月即可自動取得聯邦醫療保險資格，無須經過24個月等待期。
  • 末期腎病（英语：End Stage Renal Disease Program）（ESRD）患者：無論年齡大小，只要必須接受長期透析治療或準備進行腎臟移植，並且本人或配偶（包括離婚或喪偶配偶）在社會安全體系或受聯邦醫療保險涵蓋的政府職位上工作足夠長的時間，均可參加聯邦醫療保險。此類患者的保險生效日期會依其透析或移植情況而定。
  • 鐵路退休委員會（英语：Railroad Retirement Board）（RRB）殘疾福利：若因傷殘而領取RRB的殘疾金並符合特定條件，也可取得與SSDI受益人相同的聯邦醫療保險權利。
  • 某些依親與遺屬：若申請人是年滿50歲的遺屬配偶或遺屬離婚配偶，或是已達條件的受撫養子女，且被保人工作時已繳納足夠的聯邦醫療保險稅，這些親屬在符合SSDI條件後也能獲得聯邦醫療保險資格。

對大多數殘疾人士而言，若無上述ALS或ESRD的特殊情況，就必須先經過24個月的等待期。等待期從符合SSDI條件當月起算，而非從領到首筆SSDI金額當月計算。若因殘疾取得聯邦醫療保險資格的人日後恢復工作並失去SSDI資格，通常也會失去聯邦醫療保險。然而，根據「延伸醫療保險」規定，某些情況下即使SSDI停止，仍可暫時保留聯邦醫療保險的覆蓋範圍，避免出現保障中斷的情況。

居留與身份條件

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除特殊例外情況外，所有申請人必須是美國公民，或是連續居住美國至少五年的合法永久居民。未滿五年居留期的永久居民，即便年齡符合，通常仍無法參加聯邦醫療保險，除非他們因符合ESRD或ALS條件而提前取得資格。

雙重資格受益人

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部分收入和資產有限的聯邦醫療保險受益人同時符合州政府的聯邦醫療補助（Medicaid）資格，稱為「雙重資格受益人（英语：Medicare dual eligible）」。對於這些受益人，聯邦醫療補助可協助支付B部分的月費，並補助部分住院及自付費用。雙重合格的認定由各州根據收入與資產標準決定，因此各州規定略有差異。

登記時間

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符合聯邦醫療保險資格的人須在規定時間內登記，否則可能因延遲加入而須支付額外保費。

首次登記期

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大多數人可在年滿65歲時首次登記聯邦醫療保險。首次登記期（Initial Enrollment Period，IEP）為共7個月：包括滿65歲當月的前三個月、當月以及之後的三個月。若已開始領取社會安全退休金或鐵路退休金的人士，系統會在其65歲生日當月自動為其登記A部分與B部分。這些人無需主動申請，但若暫時不想參加B部分（通常因仍在工作並享有雇主團體醫療保險），必須在收到自動登記通知時主動選擇退出B部分，否則會自動扣繳B部分保費。若在65歲時尚未申領社會安全退休金或鐵路退休金，則不會自動登記聯邦醫療保險，必須在首次登記期內自行提出申請。

特殊登記期

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若符合特定條件，例如仍在工作並享有由現職雇主提供的團體醫療保險，或是作為符合條件配偶的受益人，即可選擇延後參加B部分，而不會因延遲加入而受罰。當這類雇主保險終止後，受益人將獲得為期8個月的特殊登記期（Special Enrollment Period，SEP）來申請聯邦醫療保險。若未在SEP內完成申請，則將被視為延遲加入並可能產生罰則。

一般登記期

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若錯過首次登記期且不符合SEP條件，則必須等待每年1月1日至3月31日的一般登記期（General Enrollment Period，GEP）才能申請。此時的保險覆蓋將從同年7月1日開始，同時可能需要支付延遲加入罰款。

延遲加入罰則

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對於年滿65歲但未達免保費資格的人（即本人或配偶未累積足夠繳納聯邦醫療保險稅的工作季度），若在首次符合資格時未購買A部分，將被加收保費。其保費每月上調10%，並且須支付較高保費的期限為延遲加入年數的兩倍[53]。例如，若延遲兩年才申請，則需支付提高後的保費長達四年。若符合特殊登記期條件並在SEP內完成申請，則通常無需支付罰款。

若在首次符合資格時沒有加入B部分，且未符合SEP條件，則B部分月保費將因延遲加入而提高。每延遲滿12個月，保費將永久上調10%，並持續適用於受益人持有B部分的整個期間，不會隨時間減免或取消。因此，延遲時間越長，未來需負擔的保費就越高[54]。

許多人因仍在工作而推遲加入聯邦醫療保險，但需確保所持有的雇主團體醫療保險符合聯邦醫療保險規定的合格標準，並且在失去該保障後應於SEP內及時申請，以免面臨終身罰款或保險中斷。

保障範圍

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聯邦醫療保險主要服務年滿65歲的長者、符合特定殘疾條件的個人，以及部分末期腎病患者，並分為A、B、C及D四個部分，各自負責不同範疇的醫療支出。

最初的聯邦醫療保險僅包括A與B兩部分，被稱為「原始聯邦醫療保險」（Original Medicare）。A部分為住院保險，涵蓋住院治療、專業護理機構照護、臨終關懷及特定的居家護理。B部分為醫療保險，主要支付醫師及其他醫療人員的服務費用、門診治療、部分居家護理、醫療設備（如輪椅、助行器、病床等），以及多項預防性服務，例如健康篩檢、疫苗接種與年度健康檢查。這兩部分屬於按服務收費（fee-for-service）模式，受益人使用醫療服務後按規定自行負擔部分費用。

C部分又稱「聯邦醫療保險優勢計劃（英语：Medicare Advantage）」（Medicare Advantage），是由聯邦醫療保險核准並由私人保險公司承辦的整合型計劃，於1997年經立法正式建立，為受益人提供A與B部分的全部保障，並常常包含D部分的藥物給付。C部分屬於按論人計酬（capitated payment）的支付模式，通常需要使用計劃網絡內的醫師與醫療機構，收費及額外福利依各計劃而異，有時還提供原始聯邦醫療保險未涵蓋的額外服務。

D部分則專門提供處方藥保險，由2003年立法通過並於2006年正式實施。受益人可在原始聯邦醫療保險之上另外加入D部分藥物計劃，或透過包含藥物保障的C部分計劃取得。一般而言，B部分僅涵蓋與醫療程序直接相關的特定藥品（例如癌症化療藥物），而日常由病人自行服用的處方藥則歸屬於D部分。

此外，受益人可自行購買「聯邦醫療保險補充保險」（Medigap），以支付原始聯邦醫療保險未涵蓋的自付額、共同保險額及部分其他費用。補充保險由私人保險公司提供，各州普遍以字母（如G、K）標示不同計劃，無論由哪家公司銷售，同一字母計劃的基本保障內容相同。

聯邦醫療保險的給付必須符合「醫療必要性」原則，且受益人必須合法居住在美國才可獲得A與B部分的給付。對於大多數非美國公民而言，通常需要在美國合法居住至少五年後方能申請。2018年4月起，CMS開始向所有受益人寄送新式聯邦醫療保險卡片[55]，新卡號碼採隨機編碼，不再包含社會安全號碼，以加強隱私與安全[56][57]。

A部分（住院保險）

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聯邦醫療保險A部分（住院保險）屬於最早建立的核心項目之一，負責提供住院相關醫療照護的財務保障。A部分主要由聯邦醫療保險稅金累積成「醫院保險信託基金」（Hospital Insurance Trust Fund），符合資格的受益人大多毋須繳付月保費。對於未滿足工薪稅繳納年限者，可選擇自付月保費參加。A部分的服務範圍以住院治療、專業護理機構、安寧療護以及特定居家醫療為主，給付必須符合醫療必要性標準。

A部分的住院給付以「受益期」（Benefit Period）為單位計算。當受益人正式入院並接受住院治療的第一天起，一個新的受益期即告開始。若自出院起連續六十天未再使用醫院或專業護理機構服務，原先的受益期結束；再度入院時將重新計算新的受益期，並獲得新的給付天數與費用結構。每一個受益期內，A部分通常最多給付90天住院天數，其中前60天由聯邦醫療保險全額支付，但病人須在入院時繳交一次性自付額。以2024年為例，自付額為1,632美元；第61日至第90日需自付每日408美元的共同保險金[58]。超過90天後，受益人可動用個人終身保留日（Lifetime Reserve Days），終身僅限60天，2024年每日共同保險金為816美元。若住院日數超過150天，A部分即不再支付後續費用[58]。

A部分承保的住院服務包括病房住宿（多數為半私家房或普通病房）、膳食、基本護理、一般護理藥品以及住院必須之檢驗與影像診斷等項目。然而，部分醫療行為在醫院內亦可能被歸類為門診，例如觀察性留院、某些影像檢查與門診手術，這些支出將由B部分承保。2013年10月起施行的「兩個子夜規則」（Two-Midnight Rule）是劃分住院與門診給付的重要標準：若醫師在收治時合理預期病人需住院治療跨越兩個午夜，該次住院通常符合A部分給付；若預期治療時間少於兩個午夜，則通常應歸屬B部分支付[59]。入院前於急診或觀察病房所度過的時間原則上屬門診時段，但醫生與醫院可將其納入判斷是否達到跨越兩個午夜的考量[60]。

A部分並涵蓋專業護理機構（Skilled Nursing Facility，SNF）的短期復健或療養給付，前提是病人先前必須在醫院以住院身份連續住滿三個午夜（不含出院日），且療養原因須與該次住院診斷直接相關或為主要致病因素。SNF給付必須屬於專業護理，例如註冊護士監督下的復健、傷口護理或靜脈注射治療；僅屬日常生活照護（如洗澡、飲食、清潔等）則不予給付。每一受益期內，A部分對符合條件的SNF住院期最長給付100天[61]：首20天全額支付，自第21天至第100天須由病人負擔每日共同保險，2024年標準為204美元。若病人在出院後60天內未再接受專業護理機構服務，則該100天給付期結束，再次符合條件時可重新開始新的給付期[58]。

對於病情惡化且經醫師認定預期壽命不足六個月者，A部分亦提供安寧療護。病人須簽署聲明，同意選擇安寧療護以取代其他聯邦醫療保險承保治療項目[62]。安寧照護包括緩解疼痛與控制症狀所需藥物、護理服務、醫療器材、心理輔導與悲傷輔導（英语：Grief counseling），以及家屬支持等。除少數門診藥物與暫托服務需少額共同保險外，其餘費用由A部分全額支付[63]。安寧照護可在病患住家、安寧機構或醫院內進行。

為提升醫療品質並降低醫療支出，聯邦醫療保險自2012年起針對醫院再入院率（英语：Hospital readmission）過高實施罰款制度。若病人在出院30日內因特定疾病（如心臟衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺病、心肌梗塞、髖關節置換（英语：Hip replacement）或膝關節置換術後併發症等）再度入院[64][65][66]，且該院再入院率高於全國平均，聯邦醫療保險將追回先前支付給該院的住院費用並加以罰款。2013年全美約有7000次超額再入院案例，總罰款達2.8億美元[67]，平均每例約四萬美元[68]。此舉旨在促使醫院加強出院後照護與轉介安寧服務，以減少不必要的再入院[69][70]，同時減少貧困和體弱患者的額外住院費用。[71][72]。

B部分（醫療保險）

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聯邦醫療保險B部分（醫療保險）是負責支付門診醫療、醫生服務、部分居家醫療、醫療器械與檢查檢驗等項目的部分。大多數受益人在符合資格後選擇加入B部分，以補充A部分（住院保險）未涵蓋的醫療需求。2025年，聯邦醫療保險B部分的標準月保費為185美元。每年B部分有一筆年度自負額（deductible），2025年的自負額為257美元，意即在使用B部分服務前，受益人須先支付這筆自負額。若在一年度內未使用到B部分的任何服務，該自負額仍然適用但不會累積到下一年度。在滿足自負額後，多數B部分項目採取共同保險（Co-Insurance）方式支付，即受益人負擔20%的費用，聯邦醫療保險支付其餘80%。例如醫生診療、門診手術、影像檢查與實驗室檢驗等，若為聯邦醫療保險核准的服務，則共同保險比例即按此分擔。然而，某些預防性服務如乳房攝影、骨密度檢測、流感或肺炎疫苗、年度健康檢查等，在符合規定條件下可獲得100%覆蓋，不需受益人支付共同保險。

B部分的覆蓋範圍包括門診醫生服務以及其他醫療服務，例如輸血、腎臟透析、器官移植後所需的免疫抑制劑、化學療法與荷爾蒙療法（如亮丙瑞林），以及在醫師辦公室內進行的部分注射或輸液藥物治療。B部分亦涵蓋針對脊椎半脫位（英语：Vertebral subluxation）所施行的脊椎矯正治療[73]。此外，救護車運送也在B部分的可能覆蓋範圍內。若為緊急醫療狀況，醫師或救護車服務判定以其他交通方式將危及健康，則救護車運送費用可能由B部分支付。非緊急運送若由醫師判定為醫療必要，也可能被部分覆蓋。空中救護（飛機或直升機）在需要特殊服務、無法由地面方式完成時，也有可能被涵蓋。

B部分亦涵蓋耐用醫療器械（英语：Durable medical equipment），包括醫療用床、輪椅、氧氣裝置、呼吸輔助設備、拐杖、助行器等。這些器材必須是醫師認定為“醫療必要”（medically necessary）且由註冊供應商提供。受益人在自負額之後，需為這些器材支付20%的共同保險，而聯邦醫療保險承擔剩餘費用。除此之外，B部分也涵蓋義肢、矯具、義乳（例如乳癌切除後）、白內障手術後的眼鏡、家用氧氣等服務，若符合必要條件[74]。

B部分雖然涵蓋相當多數門診與醫療服務，但仍有許多項目不在其保障範圍內。例如大多數牙科、視力、聽力、助聽器、長期護理、美容手術、員工健康檢查（若非醫師認定必要）等，都通常屬於受益人自行負擔。此外，即便某些藥品在醫師診療期間注射給藥可能屬B部分覆蓋，但多數日常口服處方藥仍屬D部分範疇，B部分不予涵蓋。

B部分的保費結構還受到收入級距調整（Income-Related Monthly Adjustment Amount，IRMAA）的影響。對於高收入受益人，其B部分保費將加徵額外附加費。以2025年為例，若受益人或其配偶之調整後總收入（MAGI）超過一定門檻，將須支付更高的月保費。若符合首次入保資格時未及時加入B部分，且不符合特殊登記期條件，將適用延遲加入罰則。此罰則將導致其B部分保費永久上調，每延遲整年可能加收約10%的額度，累計罰金將持續直到退出或停止B部分。

B部分的福利受到複雜規則的管制，其覆蓋範圍由CMS透過公告與政策文件定期說明。在全國層級，由CMS發布的「國家覆蓋標準（英语：National Coverage Determinations）」（National Coverage Determinations，NCD）界定全美統一的醫療項目與服務覆蓋範圍。若某項服務未受NCD規範，則由地區性的「地區覆蓋標準」（Local Coverage Determinations，LCD）補充說明，這些政策由負責特定區域的聯邦醫療保險行政承包商（Medicare Administrative Contractors，MAC）制定。LCD於2003年正式取代原有的「地區醫療審查政策」（Local Medical Review Policies，LMRP），以提高政策透明度與一致性。

C部分（優勢計劃）

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聯邦醫療保險的C部分，又稱「聯邦醫療保險優勢計劃」（Medicare Advantage，MA），是一類由私人保險公司承辦的聯邦醫療保險選項。受益人若選擇優勢計劃，即由經CMS批准的私人保險公司提供整合式服務，該計劃至少須包含原始聯邦醫療保險（A部分與B部分）所保障的醫療必要服務，並常常將處方藥（D部分）、牙科、視力、聽力、國外緊急救援等附加福利一併整合，實際項目與成本由個別計劃決定。1997年的《平衡預算法案》正式授權「Medicare+Choice」，2003年《聯邦醫療保險處方藥、改善與現代化法案》（MMA）將其改稱「聯邦醫療保險優勢計劃」，並進一步調整支付與藥品給付架構，使優勢計劃在聯邦醫療保險的整體生態中快速擴張。由於優勢計劃在提供低保費或零保費、額外福利與年度最大自付上限等方面對受益人具有一定吸引力，優勢計劃的市場佔比在2000年代後期開始上升，截至2025年，優勢計劃受益人數超過3,400萬，約佔所有原始聯邦醫療保險的受益人之54%。

在法律層面上，優勢計劃必須「提供原始聯邦醫療保險所涵蓋的醫療必要服務」。但在細節上，優勢計劃可以採用不同的覆蓋政策、事先授權要求或網絡限制，例如要求受益人先找初級照護醫生轉診、或對特定服務採取不同的共同負擔金額。關鍵限制是計劃的整體精算成本結構必須與原始聯邦醫療保險在精算上等價，且不得基於疾病嚴重程度歧視受益人。這使得優勢計劃能在保護基本權益的同時，透過彈性設計提供附加服務或調整費用分配。換句話來説，若計劃透過網絡協商或管理效率降低了成本，則可將節省的資金以經CMS核准的方式回饋給受益人，例如降低共付額或保費，或提供額外的附加福利。所有這些節省與回饋機制均須納入年度投標與審核程序中[75][76]。

優勢計劃的費用結構通常包含幾個部分。第一是受益人仍須支付的B部分標準保費（除非計劃另有補貼）；第二是優勢計劃可能收取的額外月度保費（部分計劃無額外保費）；第三是就診共付與共保；第四是該計劃設定的年最高自付上限（MOOP）。2025年，優勢計劃的加權平均月保費約為13美元（包括不付保費的受益人），實際上許多計劃採用低月費或零月費以換取網絡與管理要求。2025年聯邦政府允許優勢計劃的年最高自付上限上限為9,350美元；個別計劃可以設定更低的上限以吸引參保者，但不得超過聯邦上限，這使優勢計劃對於想把年度醫療支出風險限定上限的受益人具吸引力。

多數優勢計劃屬健康維護組織（HMO）或優選醫療提供者組織（PPO）型態：HMO型通常要求受益人在計劃網絡內就醫，並由初級照護醫生（英语：Primary care physician）（Primary Care Physician, PCP）負責轉介；PPO型計劃則提供更大的網絡彈性，但網外就醫時的自付額通常較高。其他常見形式包括區域性私人按服務付費計劃（Regional PFFS）、特殊需求計劃（SNP），以及在少數地區仍存在的1876成本型計劃（1876 Cost Plan）。優勢計劃的網絡限制、事前授權規則與藥品名目清單（formularies）都是受益人在選擇時必須特別留意的要點，因為它們直接影響看診方便性與實際花費。

優勢計劃由CMS以按人計酬方式支付固定金額給保險公司，金額依受益人的風險調整與所在地區的支付率表決定，但部分承保組織在內部與醫療提供者間，可能結合按服務收費與按人計酬的混合支付模式。2003年《聯邦醫療保險處方藥、改善與現代化法案》改革了C部分的付款公式，設立了以地區為基準的支付制度與風險調整機制，促使私人保險計劃更易於在農村及低收入地區提供服務，並使這些地區的受益人能獲得自付費用上限與較低的共付額，同時享受協調式醫療照護。這些變革吸引了部分低收入與慢性病患者參與，但研究亦指出，健康狀況較佳者在早期更傾向加入，使計劃支出低於預期。在2000年代中期，因地區基準值偏高，政府對優勢計劃的平均支付一度高於聯邦醫療保險約14%至17%。此後經多次法規修訂與調整，尤其是2010年《患者保護與平價醫療法案》（PPACA）的改革，逐步降低了C部分的支付基準。至2013年後，C部分優勢計劃受益人的平均醫療費用普遍比傳統聯邦醫療保險受益人低約2%至5%，政府對C部分的支付水準也大致與傳統聯邦醫療保險持平，符合原先希望實現的成本平衡與效率目標[77]。

優勢計劃常提供原始聯邦醫療保險未包含的附加福利，以提高競爭力，常見項目包括牙科、視力、聽力、年度保健服務、部分處方藥（若為MA-PD）、運動或健身補助、交通協助，甚至家庭營養或居家安全改善等。自2018年起CMS更允許某些以健康為導向的附加福利（例如針對慢性病患者的非醫療支持）進駐優勢計劃，增加了優勢計劃在整體照護協調與社會需求面上的靈活性。對受益人而言，若他們重視牙視聽或其他額外服務，優勢計劃有時能提供比原始聯邦醫療保險更完整的一站式福利。

CMS對優勢計劃實施一套品質評鑑制度以評估計劃在成效與服務上的表現，這些評分會影響計劃的補貼、行銷資格與對公眾的可見度。另一方面優勢計劃常以事前授權、網絡管理、藥品查核等管理手段控管成本，這些在降低不必要支出上有其正面效果，但也可能造成受益人在取得某些治療時的摩擦或延遲。

D部分（處方藥計劃）

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主条目：聯邦醫療保險D部分

聯邦醫療保險D部分是專為處方藥而設的保險計劃，於2006年1月1日正式生效。凡已參加A部分（住院保險）或B部分（醫療保險）的人士，均可選擇加入D部分，以獲得處方藥費用的補助。此制度源於2003年12月8日由美國國會通過的《聯邦醫療保險處方藥、改善與現代化法案》，該法案首次在聯邦層面建立了針對老年與殘障人士的處方藥補助機制[78]。在D部分推出前，聯邦與各州已設有多項藥物補助計劃，特別針對低收入老人與殘障者，但覆蓋範圍與資金來源分散。D部分的實施統一了藥物補助體系，並使私人保險公司得以透過競爭機制設計多元化方案。

D部分的福利並非自動納入聯邦醫療保險，而需由受益人自願登記。參與者可選擇加入獨立的處方藥計劃（Prescription Drug Plan，PDP），或選擇結合醫療與處方藥福利的「聯邦醫療保險優勢計劃」（即C部分的一種，稱為MA-PD）。這些計劃均須經CMS批准與監督，但實際運作由各類相關機構負責，包括保險公司、工會、非營利組織、綜合醫療體系等。大多數機構會聘用藥物福利管理公司（PBM）協助處理藥品目錄與理賠事務，方式與一般商業保險計劃類似[79]。

與A部分與B部分不同，D部分的保障內容並未完全標準化。雖然CMS對其設計、定價、與藥品覆蓋範圍有嚴格規範，但各計劃在細節上仍具彈性。每個計劃可自訂其藥品目錄，但必須符合聯邦規定，至少在148個治療類別中各涵蓋兩種藥物，並且在特定「受保護藥物類別」中必須涵蓋全部或「幾乎全部」藥品。這些受保護類別包括抗癌藥、抗精神病藥、抗癲癇藥（英语：Anticonvulsant）、抗抑鬱藥、免疫抑制藥，以及針對愛滋病與HIV感染的藥物[80]。各計劃可在CMS核准下設定藥品的給付層級（tier），以反映不同品牌或替代品的價格差異，並鼓勵使用逐步療法或事前授權制度，以控制醫療支出。某些藥物依法不得納入D部分的給付範圍，包括用於體重控制、美容、治療陽痿、促進毛髮生長或治療感冒等藥品。若保險計劃誤將這些排除藥物納入並向聯邦醫療保險申報給付，CMS可要求該計劃退回不當收費[81]。

D部分的給付結構主要分為四個階段：自負額階段、初始支出階段、保障缺口（俗稱「甜甜圈洞（英语：Medicare Part D coverage gap）」）、以及災難性支出階段。以標準計劃為例，受益人首先須支付年度自負額；該上限由CMS每年調整。舉例而言，2025年的標準自負額設定為590美元。自負額後進入初始支出階段（Initial Coverage Phase），受益人與保險計劃共同分攤藥費，通常為25%的共付額。當受益人與保險計劃合計支付的藥費達到年度上限時，即進入保障缺口階段。在制度早期，受益人須自行承擔全部藥費，因此被稱為「甜甜圈洞」；但自《平價醫療法案》實施以來，該缺口逐年縮小[82]，至2020年，受益人在缺口階段購買任何品牌藥或學名藥時的共付比例均為25%，與初始階段相同，實際上已消除「甜甜圈洞」。

在2025年前，當受益人的年度自付藥費達到特定門檻（2024年約為8,000美元）時，即進入災難性支出階段（Catastrophic Coverage Phase），此時受益人只需支付極少比例的共付額或共保費。從2025年起，根據《2022年降低通脹法》的新規定[83]，D部分的災難性支出階段已被取消，並改為年度自付費用上限2,000美元的制度，一旦達到上限，受益人當年無需再支付額外藥費，超出部分由保險計劃與聯邦醫療保險分擔。

在經濟補助方面，社會安全局提供名為「額外協助」（Extra Help）的補助制度，協助低收入受益人支付D部分的月保費、年度自負額與共付費。此項補助主要針對收入與資產低於特定門檻的老年人與殘障人士，使其幾乎無須自付藥費[84]。此外，全美約有25個州另設「州藥物援助計劃」（State Pharmaceutical Assistance Programs，SPAP），補足D部分未覆蓋的支出或協助支付保費。對於同時符合聯邦醫療保險與聯邦醫療補助資格的「雙重資格受益人」，聯邦醫療補助仍可支付部分未被D部分涵蓋的藥費[85]。

自付費用

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聯邦醫療保險的設計本身不是全額支付；即便為「覆蓋」的項目，也往往要求受益人部分分擔費用。這些自付費用（out-of-pocket costs）包括保費、年度自負額（deductibles）、共同保險（coinsurance）與共付額（copayments），以及有些情況下不被涵蓋的服務與支出。

A部分的自付費用

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對大部分符合條件者來說，A部分月保費通常為零，因為他們（或配偶）在工作期間已累計至少40個季度（即約10年）繳納聯邦醫療保險稅金。若未滿足此標準者，則可選擇以月保費形式「買入」（buy-in）A部分，保費金額依季度數與收入水平而不同（這類買入保費數字需以最新規定為準）。

在每一次新的「受益期」（benefit period）內，住院費用分段由受益人自付與聯邦醫療保險分擔。以2025年為例：首60天住院期間，受益人只需支付一次性自負額$1,676美元；第61至第90天每天須支付419美元的共付額；若使用終身保留日（第91至第150天），則每日共付838美元；超過150天後，A部分不再支付任何住院費用[86]。至於專業護理機構，符合條件者前20天免費，第21至第100天每日共付209.50美元。

另外，A與B部分對血液也設有自負額條款：每年不得重覆計算的前三品脫血液費用必須由受益人承擔（除非受到替換）。這個血液自負額在A和B部分分別適用，且互不重疊。

B部分的自付費用

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受益人加入B部分通常需要繳納月保費。2025年，標準B部分月保費為185美元，年度自負額為$257[87]。通常B部分的保費會自動從受益人每月社會安全保險補助金中扣除。若未經社會安全保險扣款，也可選擇每季度直接繳納或從銀行戶口自動扣款。由於聯邦醫療保險合格年齡為65歲，而社會安全保險的全額退休年齡已延長至67歲，部分受益人可能推遲領取補助金，但在65歲就自動加入聯邦醫療保險B部分，因此仍必須自行支付B部分保費。

在滿足自負額後，多數B部分涵蓋的門診醫療服務、檢驗檢查、設備租賃等，受益人需支付20%的共同保險，由聯邦醫療保險支付其餘 80%。部分實驗室檢驗、預防性服務可能不收費用或全額支付，由聯邦醫療保險承擔。若醫生不接受聯邦醫療保險的分配安排（assignment），即不願意接受聯邦醫療保險認可支付額作為全部報酬，則可能對病人加收至多15%的超額費用（excess charge）[88]。

此外，高收入受益人的B部分保費將受到「收入相關每月調整金額」（Income-Related Monthly Adjustment Amount，IRMAA）的加徵調整，受益人收入越高，負擔的額外費用也越高。IRMAA的分級與調整使得有些受益人的B部分保費遠高於基本保費。

C部分及D部分的自付費用

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加入C部分的保險計劃後，自付制度可能與原始聯邦醫療保險（A及B部分）不同。這些計劃通常包括A與B的保障，以及可能整合D部分（MA-PD）。C部分計劃必須設有年度自付費用上限（OOP cap），即受益人在該年度支付的醫療服務共付額與共保額加總不得超過這個上限。繳付上限後，保險計劃承擔剩餘部分。相對地，原始聯邦醫療保險並無全年最高自付上限。C部分計劃的自付額、共保率與共同保險額等因計劃而異，有些計劃有較低月費但較高共保額，有些則相反。

D部分的自付費用包含年度自負額、初始支出階段內的共付或共保比例、保障缺口以及災難性階段。2025年，D部分的年度處方藥自付上限為2,000美元，即使受益人花費高額處方藥，最多自付2,000美元，其餘由保險計劃與聯邦醫療保險分擔。此外，D部分每個計劃的自負額與共保比例可有差異，CMS對這些結構有標準與最低要求。

補充保險（Medigap）

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由於原始聯邦醫療保險（A及B部分）並無年度最高自付上限，受益人的累積風險可能極高。為降低此風險，許多受益人購買補充保險（Medigap），以承擔原始聯邦醫療保險制度中的自負額、共同保險與共付額。補充保險的功能在於「填補缺口」，因此名稱即來自「Medicare gap」。

對於聯邦醫療保險受益人，如果他們並不同時符合聯邦醫療補助（Medicaid）資格（大約只有10％具有雙重資格），或者他們沒擁有前雇主提供的團體退休保險的人（大約有30％擁有），或未選擇參加聯邦醫療保險C部分的人（大約有35％擁有），或者沒有其他保險的人（大約有5％擁有其他保險，譬如仍在工作，擁有雇主投保的團體險，或者是退伍軍人保險等），幾乎剩餘的人都購買一種私人補充保險（大約有20％），以便填補聯邦醫療保險A、B部分的缺口部分。前面說的百分比之總計會超過100％，因為許多受益人在原始聯邦醫療保險之外，還擁有不止一種額外保險。

補充保險由私人保險公司銷售與經營，各州的補充保險市場由州政府保險部門監管，負責執行相關法規與批准保險公司銷售的產，而CMS則制定最低覆蓋標準與命名制度。各保險公司所銷售的補充保險計劃必須符合聯邦法律所訂定的標準化結構，確保在同一州內同一計劃的保障內容一致，但在承保條件、保費評價方式（例如基於年齡或社群定價）、公開招募期政策、新加入者折扣及保證續保條款等方面仍有差異。麻薩諸塞州、明尼蘇達州與威斯康辛州採用獨自的補充保險標準化制度，其計劃名稱與其他州不同，但保障內容與聯邦標準接近。

自1992年以來，美國大多數州採用標準化的補充保險制度。市面上共有十種主要計劃，分別為A、B、C、D、F、G、K、L、M與N計劃。此外還有高自付額版本的F與G計劃。每一計劃在基本保障項目上逐級擴充，例如A計劃僅提供最基本的共保與醫院費用補助，而F與G計劃則涵蓋幾乎所有A與B部分的自負額與共保支出。根據聯邦法規，所有銷售補充保險保單的保險公司都必須至少提供A計劃，因為A計劃是所有計劃的基礎。F計劃於2020年1月1日後停止向新申請者銷售，但在此日期前已持有該保單的受益人仍可繼續保留與續保[89]。與F計劃類似的C計劃亦受到相同限制，僅限2020年前符合資格者繼續持有。

在2006年之前出售的部分補充保險保單可能包括處方藥覆蓋。然而，自2006年1月1日聯邦醫療保險D部分（處方藥保險）開始生效後，新銷售的補充保險保單不得再包含處方藥覆蓋。現行制度下，若受益人需要藥物覆蓋，需另行加入D部分或選擇包含藥物保障的C部分計劃。此外，法規明確禁止對聯邦醫療保險受益人同時銷售公共C部分和私人補充保險保單。這是因為C部分本身已結合了A與B部分的保障，並且多數計劃包含處方藥保險，因此若同時購買補充保險，將造成重疊覆蓋相同的醫療費用。

服務給付

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聯邦醫療保險與多家區域性承包保險公司簽訂合約，由這些公司負責處理按服務付費（fee-for-service）制度下的索賠事務。根據CMS的資料，這些承包商每年處理超過10億筆聯邦醫療保險索賠，確保全國醫療機構與醫師的費用能依規結算。自計畫於1965年設立以來，聯邦醫療保險的支出隨人口老化與醫療成本上升而持續增加。2008年，聯邦醫療保險總支出約為3,860億美元，約佔當年聯邦預算的13%。到2019年，支出已增至約6,440億美元，佔聯邦預算的約14%[90]。根據美國國家衛生帳戶與聯邦醫療保險受託人報告的統計，2022年聯邦醫療保險支出達到約9,440億美元，2023年突破1兆美元，約佔全美國內生產總值（GDP）的4%以及聯邦總支出的13%至15%之間。隨著嬰兒潮世代持續進入退休年齡，該計畫的財政壓力與支出規模預期將持續上升，並成為聯邦預算中最主要的支出項目之一。

A部分服務報銷

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在A部分中，針對住院、療養院及其他機構型照護服務，採用了預期付款系統（Prospective Payment System，PPS）作為主要的報銷方式。根據此制度，醫療機構對每位住院患者的整個治療過程可獲得一筆固定金額的付款，而不再依據實際提供的醫療項目逐項報銷。這筆付款金額是依據「診斷相關組」（Diagnosis-Related Group，DRG）來決定，每一組代表一類具有相似臨床特徵與預期資源需求的病例。具體金額會根據患者的主要診斷、治療複雜程度、地區生活成本指數以及醫院屬性（例如是否為教學醫院或鄉村醫院）等因素進行調整。

這種制度的設計目的是提高醫療資源使用效率並控制聯邦醫療保險的整體支出。當患者實際使用的醫療資源少於DRG標準所預期的成本時，醫院得以保留剩餘資金；但若患者的治療需求超出預期，超支部分則需由醫院自行吸收。由於報銷金額固定，此制度在實務上也帶來一些爭議，其中最常見的是所謂「醫療代碼升級」（upcoding）現象。部分醫療機構或醫師可能傾向將患者的病情歸類為較嚴重或較複雜的診斷，以提高DRG等級並獲得更多的報銷款項[91]。雖然聯邦醫療保險對此類行為設有稽核與罰則，例如透過「風險調整資料驗證」（RADV）稽核，確認醫療保險計劃提交的診斷代碼是否有醫療記錄支持，但相關問題仍時有發生。

B部分服務報銷

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制度沿革

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聯邦醫療保險自1965年創立以來，其B部分（醫師與門診保險）的報銷制度歷經多次改革。最初，聯邦醫療保險依據醫師提交的帳單進行補償，並允許醫師向受益人收取超出聯邦醫療保險報銷額的差額。這一制度使醫師的收入與其自行設定的費率直接掛鉤，也導致醫療費用逐年上升。1975年，美國政府開始以「聯邦醫療保險經濟指數」（Medicare Economic Index，MEI）限制醫師費用的年度增長。該指數旨在衡量醫師工作時間與營運成本的變化，並根據醫師生產率變動進行調整。然而，隨著醫師費率持續高於預期增速，國會在1984年至1991年間，透過年度立法直接設定費用變動幅度，以抑制支出擴張。

1989年的《綜合預算調和法》（Omnibus Budget Reconciliation Act of 1989）是B部分報銷制度的重要轉捩點。該法案引入了三項關鍵改革：首先，建立了「聯邦醫療保險費用表」（Medicare Fee Schedule，MFS），於1992年正式生效，統一規範全國醫師報酬結構；其次，限制非參與醫師（non-participating physicians）對聯邦醫療保險受益人收取的差額金額；第三，設立「聯邦醫療保險服務量績效標準」（Medicare Volume Performance Standards，MVPS），作為控制醫療費用增長的依據[92]。

自1992年1月1日起，聯邦醫療保險B部分採用費用表（MFS）進行報銷。費用表涵蓋約7,000項可申報的醫療服務項目，每項服務的價格以「資源相對價值量表（英语：Resource-based relative value scale）」（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）為基礎，透過三個相對價值單位（英语：Relative value unit）（Relative Value Units，RVU）來衡量：醫師勞動成本、營運支出與醫療事故保險費。這三個RVU會根據地理區域加權，然後乘以統一的「轉換因子」（Conversion Factor, CF），以計算最終報銷金額。RVU的具體權重由美國醫學會（AMA）設立的「專業學會相對價值更新委員會」（Specialty Society Relative Value Scale Update Committee，RUC）建議，該委員會由約29名主要來自各專科的醫師組成[93]。MFS制度也受到批評，認為其轉換因子偏低，導致醫師補償不足。由於CF屬於全局變量，其變動會同時影響所有醫師的報銷金額[94]。

從1992年至1997年，醫師報銷金額的調整結合MEI與MVPS指標，以反映醫療服務量的增長。若整體服務量上升，則平均報銷額相應下調，以達成本支出平衡。此制度導致報酬波動劇烈，因此在1998年被「可持續成長率」（Sustainable Growth Rate, SGR）機制取代。SGR設定年度與累計支出目標，當實際支出超過目標時，透過調降轉換因子（CF）減少次年報銷，以控制總支出。然而，由於這一機制的設計，實際上常導致計算出的減幅過大，每次都可能出現醫師支付被大幅削減的預期情況。2002年，醫師付款率下降4.8%；2003年原定再降4.4%，但國會通過《2003年綜合撥款決議》（Consolidated Appropriations Act, 2003），上調SGR支出目標，使報酬反而增加1.6%。在2004與2005年，《聯邦醫療保險現代化法案》（Medicare Modernization Act）進一步提高付款1.5%。2006年起，依照SGR公式，醫師報酬應下降4.4%，但國會在《赤字削減法案》（P.L. 109–362）中凍結削減，使2006年的支付維持2005年水準。此後幾年，國會多次干預以防止報酬下降，包括2007年與2008年維持既有水準，2009年則增加1.1%。若無國會介入，SGR公式原本會在未來幾年內使醫師報酬減少25%至35%。

2014年，SGR機制再度引發改革討論。美國眾議院於當年3月通過《SGR廢除與Medicare支付現代化法案（英语：SGR Repeal and Medicare Provider Payment Modernization Act of 2014）》（H.R. 4015），提出以新制度取代SGR公式[95]，但該案以推遲《平價醫療法案》（ACA）個人強制投保條款作為資金來源，未獲參議院通過[96]。若未採取行動，SGR原將於2014年4月1日觸發24%的報銷削減[97]。為避免此情況，國會通過《維護聯邦醫療保險法案（英语：Protecting Access to Medicare Act of 2014）》（H.R. 4302），將削減延後至2015年3月。雖然此舉避免即時衝擊，但被醫界批評為臨時權宜之計[98]。最終，2015年通過的《醫療獲得與兒童醫療保險重新授權法案（英语：Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015）》（MACRA）正式廢除SGR，並建立新的價值導向支付制度（Merit-Based Incentive Payment System, MIPS）及替代支付模式（APM）。

報銷方式

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在醫師與提供者的報銷方式上，聯邦醫療保險將醫師區分為「參與」、「非參與」與「退出」三類。參與醫師接受「指定支付」（assignment），同意以聯邦醫療保險核准費率作為全額報酬，通常由聯邦醫療保險支付80%，患者自付20%。非參與醫師雖未簽署正式協議，仍可為聯邦醫療保險受益人提供服務，並得在核准費率上限之外收取有限的差額（balance bill）。選擇「退出」（opt-out）的醫師則完全不接受聯邦醫療保險支付，需在治療前明確告知患者，患者需自費支付全部費用[99]。在實際情況中，大部分醫師仍接受聯邦醫療保險指定支付，一些專科的參與率高達97%（2010年統計）[100]。然而，願意接收新聯邦醫療保險患者的醫師比例呈下降趨勢[101]。以德州醫學協會為例，2000年有80%的醫師接受新聯邦醫療保險患者，但到2012年降至60%[102]。研究指出，CMS在決定報銷值時，嚴重依賴美國醫學會RUC的建議。哥倫比亞大學梅爾曼公共衛生學院（英语：Columbia Mailman School of Public Health）米里亞姆·J·勞格森博士（Dr Miriam J. Laugesen）與加州大學洛杉磯分校、伊利諾伊大學的合作研究顯示，1994年至2010年間，CMS接受RUC建議的比例高達87.4%[103]。

在門診藥物方面，如化學治療藥物等，報銷依據「平均銷售價格」（Average Sales Price, ASP）計算[104]。ASP以全國藥品總銷售額除以銷售單位數得出，並包含製藥商提供的折扣與回扣[105]。自2005年起，Medicare依「ASP+6%」公式支付，即報銷金額為ASP的106%。Medicare支付其中的80%，患者負擔20%，相當於藥物實際平均成本的約84.8%。由於部分患者缺乏補充保險，醫師在藥品部分的報酬常低於實際成本。該公式取代了舊制「平均批發價」（Average Wholesale Price, AWP），其改革契機源自2003年《紐約時報》揭露AWP高估問題後的輿論壓力[106][107]。2016年，CMS曾提出對B部分藥品報銷模式的試行改革，但最終並未全面實施。

此外，對於在「醫療專業人員短缺地區」（Health Professional Shortage Areas，HPSAs）或「醫師稀缺地區」（Physician Scarcity Areas，PSAs）執業的醫師，聯邦醫療保險還會提供10%的獎勵支付。該獎勵按季度發放，由各地區的聯邦醫療保險承辦單位負責執行[108][109]。

與私人保險比較

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聯邦醫療保險與私人醫療保險的主要差異在於制度性質、覆蓋範圍、經費來源與成本結構。聯邦醫療保險是一項社會保險計畫，屬於政府主導、法律保障的公共制度；而私人醫療保險則是以商業運作為主體的市場化產品，兩者在理念與運作方式上有根本區別。前者是以保障公共利益為核心的社會保險，透過全民資金提供法定醫療安全網；後者則是基於市場供需與風險定價（英语：Risk-based pricing）的商業機制，重視靈活性與個人選擇。

聯邦醫療保險作為美國社會保障體系（英语：Social programs in the United States）的重要組成部分，主要透過薪資稅、一般稅收及參保者繳費所籌集的公共資金來運作。其核心目標在於確保老年人與特定殘障者在面臨醫療支出時，能獲得穩定且可負擔的照護。換言之，聯邦醫療保險是一種公共風險分攤機制，透過全體納稅人共同承擔部分費用，以維持年長與身障群體的基本健康保障。相對地，私人保險公司依據風險管理原則，根據申請人的年齡、健康狀況、地區與財務能力等因素來決定是否承保及收費水準，其目標在於確保營運平衡與利潤穩定。

由於聯邦政府在法律上有義務為65歲以上及部分殘障的美國公民提供聯邦醫療保險服務，因此除非經國會通過新的法案或修改既有條款，否則政府不得隨意限制資格或削減法定福利。根據《社會安全法》第1862(a)(1)(A)條規定，Medicare僅能支付那些「在診斷或治療疾病、傷害，或改善畸形身體功能上，屬合理且必要的醫療項目與服務」[110]，除非另有法律授權的支付項目。這項規範確保了醫療支出集中於臨床上被認為必要的服務，同時限制不當開支的發生。

雖然聯邦醫療保險難以透過削減福利來達到降低支出的目的，但它憑藉龐大的受益人基礎和集中化管理，能在醫療採購與行政開銷方面產生顯著的規模經濟效益。根據美國國會預算辦公室（CBO）與醫療保險精算師辦公室（OACT）的資料，自1970年代以來，私人保險支出的增幅約比聯邦醫療保險高出50%至60%[111]。截至2023年，聯邦醫療保險支出佔美國國內生產總值（GDP）約3.8%，而其長期增長率已接近GDP增幅，預期在2030年前仍將低於私人保險支出的成長速度。這顯示公共醫療制度在控制成本方面的整體表現優於私人市場。

聯邦醫療保險的另一項特徵是其覆蓋範圍與支付標準具有公開透明性。所有參保人享有相同的法定福利，並可查閱官方公佈的給付政策、報銷比率及醫療項目清單。這種制度設計確保了公平性與一致性，使醫療供應者與患者均能明確理解保險範圍。相比之下，私人醫療保險市場的彈性更大，計畫內容可依個人需求、預算與風險承擔能力進行調整。消費者可選擇保費較低但自付比例較高的方案，或購買涵蓋範圍更廣、費用更高的保險。不過，由於私人保險缺乏統一的資訊揭露標準，許多投保人往往難以清楚了解保單涵蓋的具體項目、限制條件與實際支付比例[112][113]。研究顯示，即使在同一家公司旗下，不同地區的保險產品也可能在理賠條件與價格結構上存在明顯差異。

此外，聯邦醫療保險因擁有龐大的受益人資料與支付紀錄，其累積的醫療利用與費用數據成為研究公共衛生與醫療經濟的重要基礎。相較之下，私人保險公司多將此類資料視為商業機密，限制研究機構的分析與政策評估能力。公共制度的數據透明度因此促進了醫療品質監管、支付改革與衛生政策的改進。在政策影響方面，聯邦醫療保險對美國整體醫療體系具有深遠影響。由於它在全國各地支付了龐大的醫療費用，故在服務提供與支付方式上具有標準制定的主導地位。例如自1980年代起，聯邦醫療保險率先採用以「診斷相關組」（DRG）為基礎的預期支付系統（PPS）[114]，防止醫院以任意定價方式抬高費用，並鼓勵效率與成本控制[115]。該制度後來被許多私人保險公司及州級醫療計畫仿效，成為美國醫療支付模式的基礎架構之一。

批評

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羅伯特·M·鮑爾（英语：Robert M. Ball） （曾在甘迺迪總統執政時的1961年，擔任社會安全保險署首長，後來在詹森總統，和尼克森總統期間擔任同一職務），說明為老年人提供醫療保險，籌集經費時碰到的困難：照顧老年人的高護理成本，加上通常退休人員的低收入。由於退休老年人會比年輕人需要更多的醫療服務，老年人的保險費必然會較高，如果退休後的收入是低的，而要支付高額保險費，對於普通人來說是幾乎不可能的事。他說唯一可行的方法是用與退休金福利相同的方式為醫療保險籌錢，即在人們年輕、有工作、能夠負擔的時候繳納保費，等退休時用來提供覆蓋，就不用另外掏錢[116]在1960年代初期，只有很少的老年人擁有醫療保險，而他們通常擁有的保險會覆蓋不足。最初採用社區評級（英语：community rating）來核定保費的保險公司，諸如藍十字藍盾協會，面臨其他不採用社區評級的商業保險公司殺價競爭，被迫提高針對老年人的保費。[117]

Medicare通常不是一種應享的權益。這種權益通常是因為受保人對Medicare基金繳款。因此，這是一種社會保險，讓人們可在年紀較輕且有工作時，為老年疾病支付保險基金，到年齡較大且退休時確保能獲得福利。有些人付出的錢超過他們獲得的回報，而又有得到的利益要比所付的錢更多。私人保險是人們需要支付一定的金額才能獲得覆蓋，而在Medicare所有有資格的人都可得到保險，無論他們曾經支付多少，或是否曾經支付過。

政治化付款

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柯林頓政府時期，擔任CMS前身的醫療衛生融資管理局（Health Care Financing Administration）（HCFA）局長的佈魯斯·弗拉德克（Bruce Vladeck）說，遊說集團已將Medicare計劃"從一種提供給受益人合法權益的計劃，變更為提供給醫療機構一種事實上等同政治權利的計劃。"[118]

受益人服務品質

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GAO在2001年做了一項研究，對承包Medicare客戶服務的人員，在回覆有關醫療機構（醫生）的問題時，他們回覆品質的評估。評估人員整理出問題清單，在隨機抽樣打電話給Medicare承包商的服務人員，提出這些問題。而這些服務人員能夠提供完整而且準確的資訊比率只有15％。[119]從那時起，Medicare就採取措施以提高承包商服務人員（特別是1-800-MEDICARE電話客服）的服務品質。結果是1-800-MEDICARE客戶服務人員的訓練增加，品質保證監控做法顯著增加，並且會隨機向提問者做客戶滿意度調查。

對醫院作認證

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在大多數州，醫院由醫療機構認證聯合委員會（英语：Joint Commission）（一家私有，非營利性的認證組織）來決定醫院能否參與 Medicare。也有其他組織可對醫院參與Medicare進行認證。[120]其中包括社區衛生認證計劃（英语：Community Health Accreditation Program）、醫療衛生認證委員會（英语：Accreditation Commission for Health Care）、合規團隊（英语：Compliance Team）、和醫療衛生品質認證協會（英语：Healthcare Quality Association on Accreditation）。

認證是自願性的，一個機構可選擇由其州檢查局（State Survey Agency），或CMS直接做評估。[121]

醫學教育研究所學生

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Medicare為美國的絕大多數住院醫師的訓練提供經費。透過稅收手段的補助，利用稱為直接醫學教育付款（Direct Medical Education payments）來覆蓋住院醫生的薪資和福利。Medicare還將稅收用於稱為間接醫學教育（Indirect Medical Education），這是一種對教學醫院的補貼，以訓練住院醫生。[122]在2008年財政年度，這些補助分別為27億和57億美元。[123]自1996年以來，補助金額一直保持在同一水準，結果大約是最多是同等數目，甚至是較少的住院醫生能受到補助。[124]而在同時，美國人口的年齡越來越高，這也導致對醫生的需求增加，部分原因是相對於年輕人，老年人的發病率更高。醫療服務成本繼續迅速上升，同時許多地區都有醫師短缺，這兩種趨勢都顯示醫師的供給量仍然相當低。[125]

Medicare雖然擁有控制單一最大醫學教育研究生經費的獨特地位，目前仍面臨重大的預算限制，結果在醫學教育研究生的經費以及醫師報銷費率兩項都受到凍結。醫院被迫得尋求替代經費來源。[124]經費中斷反過來加劇Medicare首先要解決的切膚之痛：提高醫療服務的可即性。但是一些醫療衛生管理專家認為，醫生短缺的情況可能是進行醫療機構系統重組，以降低成本和提高效率的機會。醫師助理和高級註冊護士可能可以承擔更多傳統上應由醫生承擔的職責，而這類職責並不一定需要擁有像醫生的高級訓練和技能。[126]

在2016年，參加全國住院醫生匹配計劃（英语：National Resident Matching Program）的35,476名申請人中，有75.6％（26,836人）能夠找到 PGY（英语：PGY）-1（實習醫師(R-1)）匹配職位。在所有積極申請者中，有51.27％（18,187人）是美國傳統醫學院的畢業生； 93.8％（17,057人）能夠找到匹配職位。相比之下，骨病畢業生的匹配率是80.3％，美國公民在國外醫學院畢業生的匹配率為53.9％，非美國公民的國外醫學院畢業生的匹配率為50.5％。[127]

改革

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Medicare保費補助

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自1990年代中期以來，有許多建議，把Medicare從定義明確，由政府提供無限制經費的公共社會保險計劃，轉變為由參保人支付保費，政府提供補助的"保費補助"的醫療保險計劃。[128][129]建議背後的基本概念是政府為參保人選擇的醫療保險計劃，提供某種程度的保費補助。贊助者將透過競爭以提供醫療福利，也因為競爭，為固定補助設下標準。此外，除了政府固定的補助之外，參保者還可支付更多保費來擴大覆蓋。或者參保人可選擇較低費用的覆蓋，把政府補助扣除低保費的差額留下來。[130][131]這種保費化的Medicare計劃的目標是把成本效益提高。如果這樣提議的執行效果如預測所言，那將是用最低的成本而達成最佳的Medicare計劃，極具財務激勵效果。[128][131]

這個概念基本上是公共Medicare C部分已在運作的方式（但是招標程序復雜度增加，會增加受託人的成本，但對受益人卻非常有利）。當亨利·亞倫（英语：Henry J. Aaron）和Robert Reischauer（英语：Robert Reischaue）兩位在1995年首次提出這項建議時，只有大約1％的 Medicare受保人獲得保費補助，而現在的比率為35％，到2040年會升至50％，到時候也許不需要進一步的改革。

保費補助模型受到一些批評。主要是對風險選擇的關注，保險公司會設法避免給預期會發生高額醫療費用的人提供覆蓋。[132]保費補助的提案中，例如參議員榮·懷登和共和黨籍眾議員保羅·萊恩提出的2011年計劃，透過加入保護性語言來規避風險選擇，規定參與此類保險計劃的保險公司，必須為所有人覆蓋，不得規避風險較高的人。[133]一些批評者則擔心Medicare受保人有較高比率的人患有認知障礙和失智症。他們沒能力在各項醫療計劃之間做選擇。[134]美國傳統基金會高級研究員羅伯特·莫菲特（英语：Robert Moffit）對此擔憂做出回應，指出雖然有研究顯示個人難以正確選擇醫療衛生計劃，但沒有證據表明政府官員可以做出更好的選擇。[130]最初提倡保費補助者之一的亨利·亞倫最近爭辯說，因為與傳統的Medicare相比，優惠醫療保險計劃並未更有效地控制成本，並且因為政治環境對能實施這種想法的法規敵視的緣故，這種想法不用考慮。[129]

當前，公共Medicare C部分計劃利用指數型風險公式來避免這種問題，為相對（實際情況是所有受保者都超過65歲）健康的成員，支付較少人均費用給贊助機構，而為健康狀況較差的成員，支付較高的費用。

提高符合資格年齡

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有幾項不同的計劃被引入，目的在提高參加Medicare者的年齡。[135][136][137][138]有人認為，隨著人口年齡的增長，還有就職者與退休人員的比率降低，針對老年人的保險計劃必須減少。由於美國人可以領取全額社會安全保險福利的年齡，已經提高到67歲，因此有人認為，參加Medicare的年齡應該隨之提高（人們最早可在62歲時就開始領取減額的社會安全保險福利）。

CBO預計，醫療改革之後，把必要的Medicaid擴張和州醫療保險交換所補貼列入考慮，把符合Medicare資格的年齡提高，可在10年內節省1,130億美元，這樣做，對於幫助那些無力購買醫療保險的人，是有其需要。 [139]凱撒家庭基金會發現，提高符合資格的年齡，每年可為聯邦政府節省57億美元，同時也增加其他人支付的費用。凱撒家庭基金會的說法是提高合格年齡將使65歲到66歲的人多支付37億美元，隨著保險池吸收更多的風險，其他消費者需多支付28億美元保費；提供團體險的雇主多支付45億美元保費，給參與Medicaid擴張的各州增加7億美元費用。基金會發現最終這種提高合格年齡的做法將使社會總成本增加的數目，是聯邦政府所能節省的兩倍以上。[140]

處方藥價格協商

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當前，擁有Medicare的人可以透過公共Medicare C部分，或者獨立的D部分處方藥計劃（Prescription Drug Plans ，PDP）獲得處方藥費用的覆蓋。每個計劃贊助者都會制定自己的承保範圍，並且有必要時，獨自去協商藥品的價格。但是，由於每個計劃的覆蓋範圍小於整個Medicare計劃，因此許多人認為，這種支付系統把政府的議價能力給破壞，拉高覆蓋的成本。但是反過來，與贊助者的談判幾乎總是由與藥房零售商有關聯的三，四家公司之一達成，它們之中任何一家都擁有比整個Medicare計劃更大的購買力。目前D部分的花費比原始計劃的低了50％，或更多，並且以絕對美元計價的老年人的平均年度藥物支出，在過去10年中相當穩定，因此目前以藥房為中心，相對於以政府為中心的做法，似乎行之更有效。

許多人把退伍軍人醫療管理局（英语：Veterans Health Administration）（VHA）視為低成本處方藥覆蓋的模型。由於VHA直接提供醫療衛生服務，因此它保有自己的處方表，並會與藥廠協商價格。研究顯示，VHA支付的藥品費用遠低於Medicare D部分補貼的。[141][142]一項分析發現，若採用類似於VHA的處方表，每年可為Medicare節省140億美元。[143]

也有其他節省處方藥的建議，不用對Medicare D部分的付款和覆蓋政策作根本改變。向Medicaid供應藥物的藥廠以往必須提供平均製造商價格的 15％的回扣。符合Medicare和Medicaid資格的低收入老年人可透過Medicare D部分獲得處方藥保險覆蓋。根據最近的CBO的估計，若把這種折扣恢復，節省可達1,120億美元。[144]一些人對聯邦政府能比規模最大的 D部分處方藥計劃，達成更多節省的能力表示懷疑，一些較大的聯邦保險計劃具有與Medicare規模相當的風險覆蓋池，VHA的證據確實令人鼓舞。一些人還擔心，控制處方藥的價格會降低藥廠對研發投資的動機（但是對於任何降低成本的建議都會發生這樣的說法）。[142]但是在與VHA的比較指出，VHA覆蓋的處方藥品項只有D部分的一半而已。

對"雙重合格者"護理改革

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大約有900萬美國人（大多數是低收入的老年人）是Medicare雙重合格。這些人的健康狀況特別差，他們之中有一半以上接受五個或更多慢性病的治療[145]，費用很高。這種雙重合格的每年人均醫療費用支出為20,000美元，[146]而整個Medicare參保者的人均支出為10,900美元。[147]

雙重合格的人約佔Medicare人數的20％，但他們的費用佔比達到36％。[148]有甚多證據顯示這些人獲得的護理效率很低，因為他們的護理責任是由Medicare和Medicaid共同分攤的緣故[149]-多數患者經歷許多醫療機構，但沒有任何把機構間護理作協調的機制，而且其中有許多是可避免的住院治療。[150]由於 Medicaid和Medicare覆蓋醫療衛生中的不同面向，因此兩者都有經濟上的誘因將患者的照護推給對方來負擔。

許多專家建議，建立協調這類人的護理，可在Medicare計劃中節省大量費用（主要是透過減少住院治療）。把患者聯繫上初級照護，制定出個性化的計劃，協助參保人除了接受醫療服務之外，還可受到社會和人道服務，把不同醫生開出的藥物調和，以確保不會互相衝突，並督導實施改善健康的行為。[151]這些建議的總體精神是"治療患者，而不是治療病情"[145]，在避免昂貴治療的同時，也能維護健康。

關於究竟是由哪個單位負責協調雙重合格人員的護理，存有一些爭議。有些建議被提出，把這些人轉移到由各個州管理的現有Medicaid護理計劃中。[152]但是許多有嚴重預算短缺的州可能會停止必要的護理，或者以其他方式把費用轉移給患者以及他們家人，而達到節省的目的。 Medicare在老年人的護理方面經驗更多，並且已經根據PPACA把協調護理計劃擴大，[153]但是，對於私人Medicare計劃在管理護理，和能實現可觀節省這兩方面的能力，仍存有些問題。[154]為雙重合格的患者提供更有效的協調護理所節省的費用估可達1,250億美元[145]到超過2,000億美元[155]，主要是靠消除沒必要，昂貴的住院費用。

Medicare與收入相關保費

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眾議院共和黨人和歐巴馬總統都提議對最富有的人徵收額外保費用於Medicare，這將增加較富有的個人支付（與收入相關的的保費）的人數，讓PPACA希望做的幾項改革更為複雜，這些提議的實施，預計將在十年內可節省200億美元，[156]最後的情況是到了2035年，會有超過四分之一的參保人（即較富有的人）支付他們B部分費用的35％至 90％，而不是通常的25％ 。如果在今天把預計在2035年要做的規定提前實施，表示任何收入超過47,000美元（個人）或94,000美元（夫婦）的人都會受到影響。根據共和黨的提議，受影響的個人將支付B部分和D部分兩項保費的40％，相當於今天的2,500美元。[156]

較有限制的與收入相關的保費，只能增加有限的收入。目前只有5％的Medicare參保人支付與收入連結的保費，這些人中多數人只支付他們總保費的 35％（一般大多數人只支付25％）。只有極少數的屬於較高收入的參保人需要承擔更大的費用，這種支付超過B部分總費用35％的人，只包含0.5％的個人和不到3％的已婚夫婦。 [157]

有人擔心，將保費與收入掛鉤，從長遠來看，會在政治上把Medicare弱化 ，因為往往通過經濟狀況調查的人們，不會比一般人們更支持像 Medicare這樣的全民的社會計劃。[158]

Medicare補充保險限制

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一些Medicare補充保險計劃（Medigap）把參保者的費用分攤都給覆蓋，使他們不受自付費用的影響，為有重大醫療衛生需求的個人提供財務保障。許多政策制定者認為，這樣的計劃會讓參保者產生不正當的動機（英语：perverse incentive），導致他們尋求不必要的，昂貴的治療方法，從而增加Medicare的成本。許多人認為不必要的醫療照顧是導致成本增加的主要原因，並建議讓Medicare參保人分擔更多費用，促使他們尋求最有效的替代方法。在最近的減少預算赤字的提案中，包含好些對Medigap覆蓋的限制，還有加徵附加費。[159][160][161]

其中影響最深遠的一項是改革建議，是禁止Medigap支付最初500美元的共保費，並且對超過500美元初始費用之外的費用只覆蓋50％，這這做可在 10年內節省500億美元。[162]但這也會大幅增加有昂貴醫療需求者的費用。

有證據顯示，對Medigap可能會導致過度治療的說法可能被誇大，而對所說的可能節省會小於預期。[163] 同時，對參保人可能會發生負面的影響-面臨高額費用的個人會延遲或放棄所需的護理，他們的健康從而受到危害，到頭來是醫療費用更會增加。[164]

立法監督單位

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以下是對於Medicare有國會監督（英语：Congressional oversight）權力的國會委員會（英语：congressional committees）名單：[165]

參議院
眾議院
參眾兩院聯合

參見

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參考文獻

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外部連結

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