信樂高原鐵道列車對撞事故

信樂高原鐵道列車對撞事故
對撞的車輛
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日期	1991年（平成3年）5月14日
时间	10時35分左右（日本標準時間）
地点	日本滋賀縣甲賀郡信樂町（現：甲賀市信樂町）黃瀨
坐标	34°55′14.2″N 136°5′16.2″E
国家或地区	日本
路线	信樂高原鐵道信樂線
运营商	信樂高原鐵道
事件类型	列車對撞
起因	未落實代用閉塞與誤出發檢測裝置工作異常
统计
列車	3輛（信樂高原鐵道2輛，西日本旅客鐵道1輛）
死亡	42人
受伤	628人

信樂高原鐵道列車對撞事故是1991年5月14日發生在日本信樂高原鐵道信樂線的列車對撞事故。一列信樂高原鐵道的列車與西日本旅客鐵道（JR西日本）直通運轉進入信樂線的列車對撞，導致42人死亡 ，628人受伤 。

事故概要

1991年（平成3年）5月14日上午10點35分左右，在滋賀縣甲賀郡信樂町（現為甲賀市信樂町）黄瀬地區的信樂線小野谷號誌站與紫香樂宮跡站之間，距離貴生川站約9.1公里處，發生列車對撞事故。事故列車分別為信樂高原鐵道由信樂開往貴生川的普通列車（上行，534D次，編組為SKR200型，4輛），以及JR西日本從京都開往信樂的臨時快速列車「世界陶藝祭信樂號」（下行， 501D次，編組為KiHa 58系，3輛）。JR西日本列車的先頭車（KiHa 58 1023）前端被擠壓潰縮且約有三分之一的車廂向上彎折。信樂高原鐵道列車的先頭車（SKR202）則被第二節車廂（SKR204）與KiHa 58 1023夾在中間，嚴重擠壓而面目全非，第二節車廂靠貴生川方向的端面也嚴重損壞。由於下行的臨時快速列車擠滿了乘客 ，因而導致重大傷亡：共有42人死亡，包括JR西日本列車上的30名乘客以及信樂高原鐵道列車上的12名乘務員和乘客（本務司機和四名信樂高原鐵道隨車人員），另有包括JR西日本的司機和信樂高原鐵道的車長在內，628人受輕重傷 。

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  事故車SKR202
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  事故車的同型車（キハ58系）
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  事故現場紀念碑

背景

於1991年4月20日起在信樂町舉辦為期37天的“世界陶藝祭陶瓷世界信樂'91”，執行委員會估計活動期間將有35萬名參觀者，其中約9萬人（25％）將經由鐵路運輸。由於信樂高原鐵道的運輸能力不足以應付活動期間估計每日約9000人的高峰流量（活動前每日平均客運量不到2000人）， 執行委員會於1990年3月以滋贺县知事的名義，向信樂高原鐵道和JR西日本请求合作。

因此，信樂高原鐵道耗資約兩億日圓進行大規模工程，在路線中段設置了小野谷號誌站，路線容量幾乎倍增 。由於小野谷號誌站為無人運作，信樂高原鐵道將閉塞方式從票券閉塞式改為特殊自動閉塞式，並設置了自動路線控制裝置，能根據列車的行駛情況，自動設定號誌機與轉轍器。此外為了應付龐大的客流量，也與JR西日本簽訂了借用車輛及駕駛員的協議。但由於沒有設置列車中央行車控制系統（CTC），信樂線僅由列車運行方向決定號誌和轉轍器動作，這成為後來JR西日本未經許可擅自安裝「方向優先桿」的遠因。

後來於活動期間，信樂高原鐵道的高峰客流量約為2萬人次，遠遠超出預期。主辦單位原本預計遊客人數為35萬人，但到了黄金周後不久的5月11日，遊客人數就已達50萬人次（最後達到60萬人次） 。

信乐线軌道配置

當時信樂線中途僅有小野谷號誌站可供列車交會。在貴生川站，草津線並沒有待避線可使用，而供信樂高原鐵道信樂線使用的，只有一條到發線。

事故發生時信樂線的配線略圖

信樂線閉塞與號誌系統

事故發生時，信樂線的閉塞區間配置如下。

貴生川站-（單線區間1）-小野谷號誌站-（單線區間2）-信樂站

本路線採用特殊自動閉塞，附加有誤出發偵測裝置，此裝置在列車冒進（無視號誌強行出發）時，會將閉塞區間對向的號誌轉為停止，以阻止對向列車進入同一區間。另還有自動路線控制裝置，先進入閉塞區間的列車會自動獲得在區間內行駛的權利。於是在單線區間1和2中，系統會設定列車行駛方向為往信樂方向（→方向：下行）或往貴生川方向（←方向：上行），並根據列車運行狀況，自動設定號誌並操作轉轍器。因此雖然小野谷號誌站無站員駐守，也能藉由操作兩端車站（信樂站和貴生川站）的出發號誌機，讓列車在小野谷號誌站交會。由於小野谷號誌站沒有安全側線，場內號誌機（進站號誌）會顯示為警戒（黃黃兩燈）。列車行駛至出發號誌機的控制點並進入號誌站，且確認前方單線區間的閉塞未被占用，出發號誌機才會轉為綠燈。此外還設置了黃色旋轉燈，用於警示駕駛員應與信樂站聯絡。當時近江鐵道已經啟用了單線自動閉塞的號誌系統，而黃色旋轉燈也仿效自近江鐵道的系統。

舉例來說，貴生川站和信樂站同時有列車發車，預定在小野谷號誌站交會，那麼兩列車出發時號誌都會顯示綠燈，單線區間1會設定成往信樂方向，單線區間2會設定成往貴生川方向，兩列車便可從各自的車站出發。當兩列車都經由單線區間抵達小野谷號誌站時，單線區間1會切換成往貴生川方向，單線區間2會切換成往信樂方向，兩列車便能在號誌站交會後繼續前往各自的目的地。在竣工之初，小野谷號誌站的下行和上行場內號誌機和出發號誌機之間都設有反位聯鎖裝置。

貴生川站站內由JR西日本管轄，信樂線號誌系統則大部分屬於信樂高原鐵道。由於需要變更貴生川站的聯鎖裝置，因此設計和施工由JR西日本和信樂高原鐵道合作。不過兩家鐵道公司委託不同的公司進行設計和施工，並且根據核准的設備進行了聯鎖測試。然而，測試後兩家公司又進行了未經核准的改造，加上設計的相互審查並不徹底，導致號誌系統出現一連串的問題，釀成對撞事故。

事故原因調查

未確實執行代用閉塞程序

事故發生日，從貴生川站開往信樂站的531D次下行普通列車抵達信樂站後加掛一輛車，將行駛信樂站開往貴生川站的534D次上行普通列車。在543D次發車前，站務人員操作開關要將信樂站出發號誌機顯示為出發（綠燈），但號誌機仍顯示停止（紅燈），亦即路線的號誌顯示仍為下行方向。檢查轉轍器發現軌道並無異狀，懷疑是號誌系統故障，信樂高原鐵道便要求駐站的號誌系統公司維修人員進行檢修，並決定採用替代閉塞方式，即「指導通信式」，安排一名職員登上534D次車作為指導員，另將依靠「誤出發偵測裝置」讓對向由京都站開往信樂站的501D次下行臨時快速列車，在小野谷號誌站停車以與534D次交會。最後534D次車於上午 10 時 25 分左右發車，誤點11分鐘。該次列車上除了指導員之外，還有前往貴生川站迎接當日下午將前來查核安全設施之運輸省（現為國土交通省）近畿運輸局人員的常務董事、可能為了指揮調度而上車的業務課長，以及一名下夜班要回家的司機，共四人隨車；結果連同列車司機與隨車四人，共有五名信樂高原鐵道員工在事故中罹難，只有車長一人生還。

如果需要使用代用閉塞，必須在閉塞區間的兩端配置站務人員，以管制列車運行並確認閉塞區間是否被占用。以事故時的情況來說，應該要確認對向列車，也就是下行的501D次臨時快速列車，已經在小野谷號誌站停車、駕駛員已經知道啟用代用閉塞，且列車已停止出發。然後由位於小野谷號誌站的閉塞負責人，將現場狀況通知信樂站的運轉主任並得到確認後，才能讓上行的534D次普通列車從信樂站發車。然而，事故發生當時，雖然已安排人員由公路前往小野谷號誌站執行代用閉塞所需的作業，但卻在該人員抵達前就讓上行的534D次普通列車由信樂站出發。因此，相關人員在刑事審判中，因未能落實代用閉塞程序而受到了刑事處罰。

誤出發偵測裝置的工作問題

先前號誌系統就已發生許多問題。貴生川站的出發號誌燈曾於4月8日、4月12日發生與事故當天相同，無法轉為綠燈的故障；而在黃金週期間的5月3日，信樂站也發生了無法將出發號誌燈轉為綠燈的狀況。尤其是5月3日這次，遇到信號問題的也是上行534D次普通列車。當時甚至沒有啟動代用閉塞，僅依靠「誤出發檢知裝置」，就在10點20分左右讓534D次上行普通列車出發，對向的501D次下行臨時快速列車則停在小野谷號誌站。業務課長隨534D次列車前往小野谷號誌站，親自手動操作轉轍器而辦理了列車交會。一個小時之後的下行列車，也沒有取得代用閉塞所需的運轉通告券，只憑著當時位於小野谷號誌站的業務課長的口頭要求，就從小野谷號誌站開到了信樂站。5月3日這班列車的司機，就是事故當天下行臨時快速列車501D次的司機。事故當天，業務課長也登上了534D次上行普通列車，外界推測他可能想採取與5月3日相同的解決方法。然而在事故當日，卻進行了有列車運行時應嚴格禁止的號誌繼電器室檢修作業，這個疏失也可能造成影響，結果即使仿照5月3日的方法奏效，可能也無法讓對向的下行501D次臨時快速列車停車。

小野谷號誌站下行出發號誌機之所以沒有顯示紅燈，有說法認為是因為當時信樂站的號誌設備繼電器室，在有列車運行的情形下檢修號誌設備，以處理信樂站內的號誌問題。小野谷號誌站的出發信號機曾顯示紅燈，但推測可能受該作業影響，後來又變回了綠燈。事故調查時，檢查了信樂站與小野谷號誌站的誤出發偵測裝置，但並未檢測到誤出發，因此推測下行501D次臨時快速列車是在號誌顯示綠燈下通過的。

事故發生後，警方以移動車輛實地驗證號誌運作。結果認為信樂站出發號誌機之所以無法顯示綠燈，是由於方向優先桿的操作、小野谷號誌站下行場內號誌機（貴生川站側）與下行出發信號機之間的反位聯鎖，以及小野谷號誌站下行場內號誌機控制接近點的變更工程等因素，綜合造成。然而，事故當天小野谷信號場的下行出發號誌機，為何在檢測到錯誤出發的情況下仍顯示綠燈，警方在驗證中未能重現，只能提出假設是因為繼電器室中人為接線錯誤所致。

未經許可的號誌修改工程與導致的影響

事故起因是信樂站的號誌故障，但其根本原因在於信樂高原鐵道和 JR 西日本各自在未經近畿運輸局許可的情況下，擅自對號誌控制系統進行改造，彼此也沒有進行溝通。

如果從信樂站開往貴生川站方向的上行列車先抵達小野谷號誌站，但 JR 西日本路線開來的直通列車較晚抵達貴生川站，這時貴生川站－小野谷號誌站區間的行車方向會切換為往貴生川方向，讓上行列車能夠繼續開到貴生川站。但較晚抵達的下行直通列車就必須在貴生川站等候上行列車抵達才能駛入信樂線，將連帶影響到 JR 草津線上的其他列車運行。為了解決這個問題，相關單位開會討論號誌系統時，JR西日本方面提議在 JR西日本龜山CTC中心設置一個「方向優先桿」，以「抑止小野谷號誌站上行出發號誌機」。但在場的信樂高原鐵道之號誌系統設計公司指出，由 JR西日本操作信樂高原鐵道的號誌機，是鐵路號誌系統的禁忌，因此「方向優先桿」的提議被當場撤回。會議根據運行管理權的原則達成共識，在龜山CTC 和信樂站之間設置直通電話，並在信樂站設置開關，以便在必要時以電話連絡信樂站，由信樂站操作號誌讓上行列車停在小野谷號誌站等待下行列車。

雖然JR西日本最初提出的「方向優先桿」方案理應已被撤銷，但JR西日本後來在未經信樂高原鐵道同意、也未經運輸局認可、未申請的情況下，擅自在龜山CTC安裝了「方向優先桿」。JR西日本認為「方向優先桿」已經能夠實現所需功能，並指示信樂高原鐵道負責施工的號誌設備製造商拆除了信樂站控制盤上的「抑止開關」。但是JR西日本安裝的「方向優先桿」，只有在行車方向設定為信樂方向時才能發揮作用。於是龜山CTC的行車調度員需要在貴生川－小野谷區間無上行列車時（因如有上行列車進入該區間，行車方向會自動設定為貴生川方向），先將貴生川站的出發號誌機變為綠燈，確認行車方向已設為信樂方向後，再扳動「方向優先桿」，然後再將貴生川站的出發號誌機改回紅燈。

另一方面，信樂高原鐵道在獲得檢查合格的那一天（1991年3月8日），也進行了未經許可的改造。由於小野谷號誌站位於山頂，因應設在進站號誌機前方的號誌控制點，雙向的列車都必須在爬完陡坡前減速（因為場內號誌機預設常態為紅燈，會啟動ATS而需剎車）。由於陡坡加上彎道限速，司機們頗有怨言。因此進行了修改，當兩端車站對小野谷號誌站設定運行方向時，信號場的場內號誌機自動顯示為「警戒信號」（黃燈），以減少列車減速動作。還將原本由接近控制點控制的小野谷號誌站下行場內號誌機（進站號誌），改為依貴生川站的出發號誌顯示來控制。最後，原本的設計是列車通過信樂站前方某處的控制點後，信樂站場內號誌機才會給出進入許可；後來也修改為只要小野谷號誌站至信樂站區間設定為信樂方向，信樂站的場內號誌機就會直接顯示進入許可。

這些未經認可的改造，不但雙方未相互查核，甚至連接線圖與聯動圖表都未曾交換。兩公司皆認為只是「小規模施工」，因此連自家內部的聯動會議與接線會議都未充分進行。

因為這些未經許可的改造（信樂高原鐵道修改小野谷號誌站下行場內號誌機的控制方式後，其與貴生川站出發信號同步），結果在貴生川站與小野谷號誌站之間有列車行駛時，如果操作龜山CTC的「方向優先桿」，小野谷號誌站的下行場內號誌機從「定位（紅燈)」變成「反位（綠燈）」後，無法恢復「定位」，與其有反位聯鎖關係的出發號誌機也因此無法復位（不過當列車進入小野谷號誌站-信樂站閉塞區間時，小野谷號誌站的下行出發號誌機仍會顯示紅燈）。結果，隨著列車行進，「方向優先桿」的設定導致貴生川站到信樂站全線的行車方向都固定為下行；這並非 JR西日本所預期的結果。在事故發生當天，信樂站的號誌機也因為操作了「方向優先桿」為下行列車設定行車方向，在該班下行列車到達信樂站後沒有被解除，行車方向仍固定在下行。因此對於反方向的上行列車來說，信樂站出發號誌機就一直保持紅燈而無法變動。

如果事故當天是5月3日的情境重演，即使上行列車無視信樂站出發號誌機的紅燈而開車，也應會啟動誤出發檢測器，使小野谷號誌站的下行出發號誌機轉為紅燈。但與5月3日不同的是，事故當日因為繼電器室的作業導致誤出發檢測器的信號中斷。而因行車方向仍為下行，且從小野谷號誌站往信樂站方向的車輛在線狀態被判斷為清除，自動路線控制裝置便允許下行501D次臨時快速列車，在綠燈狀況下通過小野谷號誌站，進入單線區間最終與上行普通列車對撞。即使誤出發檢測器正常運作，如果上行534D次普通列車過晚由信樂站出發，而下行501D次臨時快速列車在誤出發檢測器作動前就已經先抵達小野谷號誌站，就沒有任何方法可以阻止對向列車了。刑事判決書指出，上行普通列車在信樂站強行發車的時間可能本來就已經太晚了，無法在阻止事故的發生。

缺乏因應異常狀況的應變程序以及教育訓練

改用特殊自動閉塞系統之前，信樂線為全線單一閉塞區間，採用票券閉塞，因此幾乎沒有必要啟用「代用閉塞」。所以信樂高原鐵道的員工對於異常狀況下的代用閉塞訓練的必要性認識不足，增加閉塞區間與改裝設備後，並未實地演練代用閉塞的操作。增設列車交會設備的工程於1990年5月動工，趕在 1991年3月世界陶藝祭開幕前夕完成竣工檢查，無論是硬體設備還是運作細節，都可說是倉促趕工。而由於信樂高原鐵道人力不足，對JR西日本乘務員的行駛訓練，就交由JR西日本電車區與車掌區的區長與助理區長等人，在信樂高原鐵道短暫受訓後，代為訓練自家員工。因此，JR西日本的人員並未充分了解信樂高原鐵道的駕駛操作要領，包括其特有的路線、號誌設備、操作方式及指揮命令系統等，尤其對於異常狀況下的列車調度程序，更是沒有機會詳細學習。加上並未進行因應異常狀況的訓練，所以JR西日本的駕駛員及車長並沒有異常狀況應變方案可供參考，只能在每次遇到異常狀況時，臨時向信樂高原鐵道詢問如何處理。如前所述，即使在系統開始運作後遭遇號誌故障，也未採取正規的「指導通信式」代用閉塞程序，而是繼續行車。一直都沒有進行代用閉塞的實地訓練，導致號誌故障時，別說進行形式上的代用閉塞，根本就是無視閉塞而僅依照時刻表行駛。

缺乏完善的報告和資訊傳達制度

號誌系統在啟用前就已經出現故障，但都未向上級報告。此外，儘管法律規定如有號誌故障、列車違反閉塞、延誤以及停駛等情況，都必須向轄區運輸局報告，兩家公司卻都並未上報。在接獲增加運輸量的請求後，JR西日本與信樂高原鐵道立即開會並簽訂了相關合約。然而，並沒有將合約副本發放給現場單位，也未將詳細內容徹底告知所有乘務員。後續法院判決也指出，兩家公司並未比較與對照彼此的行車運轉規定。由於培訓不足，有些JR西日本的列車司機誤以為「信樂高原鐵道線的行車運轉規定與JR西日本相同」。在教育訓練不足的情況下，接連發生號誌問題，但他們不僅沒有向上級報告信樂高原鐵道的號誌問題，也未報告違反「代用閉塞」規定的情況，所有事件都僅限於現場處理。

因列車無線電的頻率不同，JR西日本的乘務員無法以無線電與信樂站、對向的信樂高原鐵道列車乘務員通話。因此，JR西日本方面的列車在進入信樂高原鐵道線時，需關閉無線電，改使用車上的移動式列車電話。然而，列車在小野谷號誌站因紅燈而停車等待時，司機下車打算使用移動式列車電話聯絡，卻發現接線盒上了鎖而無法使用。而且在小野谷號誌站，上行出發號誌機明明顯示著紅燈，卻突然變成綠燈，然後又立刻變回紅燈。儘管親眼目睹了這個異常狀況，卻沒有人通報。

在事故發生前的5月7日，龜山CTC的列車控制員也發生了一起意外，當時控制員沒有在指定時刻操作出發號誌機，而駕駛員也沒有注意到出發號誌仍為紅燈就直接開車，導致列車自動停車系統（ATS）啟動。列車剛離開貴生川站但虫生野平交道柵欄並未放下，駕駛員發現錯誤發車，於是在貴生川站站務員的引導下讓列車倒退。但是對向列車已接近小野谷號誌站，無法重新發車，故本列車停駛。雖然取消列車事後必須向轄區運輸局報告，但信樂高原鐵道與JR西日本兩家公司，並未向近畿運輸局報告發生於5月3日因信樂站號誌問題導致的列車延誤，以及5月7日的這起列車取消事件。法庭審判也認定JR西日本在資訊蒐集與報告體制有過失。

信樂高原鐵道的內部管理與大量乘客問題

信樂高原鐵道是第三部門鐵道，經營管理層多來自滋賀縣廳或町役場，缺乏鐵路相關技術知識，也缺少運行保安的觀念與知識。在陶藝祭舉辦前夕，原本兼職的鐵道主任技術人員退休，卻沒有延攬新的技術人員，公司內部也未安排號誌系統的專業人員，只是讓號誌系統施工公司的技術人員在會期中駐守以應付狀況。可見信樂高原鐵道極度缺乏人員與預算 。再者，實施「代用閉塞」需要大量人力，但從陶藝祭前的協調會議開始，就已經無法確保有足夠人員。

事故發生時正逢陶藝祭的運輸高峰。陶藝祭期間，白天列車運行必須在小野谷號誌站辦理交會，而準點運行是應付大量乘客的必要條件。但信樂站人力嚴重不足，當時連臨時人員以及負責號誌系統維護的技術人員，都被動員協助疏運大量乘客。這種情況下公司的指揮命令系統實際上是由業務課長掌控，同時也是與直通列車的主要溝通窗口。在5月3日以及事故當天，如要依規定正確執行「代用閉塞」，完全缺乏所需人力。在這樣的狀況下又碰到號誌突然故障，信樂站陷入了一片混亂。事故當天，甚至犯下了「在列車運行時間內修理號誌系統」這種重大疏失行為。雖然決定改採代用閉塞，並派人乘汽車趕赴小野谷號誌站，卻因道路壅塞而無法抵達。結果534D次上行普通列車在代用閉塞的準備尚未完成的情況下出發，而誤出發檢知裝置可能因繼電器室施工而失效，結果對向的501D次下行臨時快速列車得以通過小野谷號誌站，釀成重大對撞事故。